Παιδική κατάθλιψη;

Καραμέλες και… Prozac

Ζει στο Λονγκ Αϊλαντ, είναι σήμερα 15 ετών, κοινωνικότατη και μία από τις καλύτερες μαθήτριες της τάξης της. Ωστόσο πριν από δέκα χρόνια δεν έβγαινε από το σπίτι της και δεν μπορούσε να μείνει ούτε για πέντε λεπτά μόνη χωρίς την επίβλεψη κηδεμόνα, καθώς υπέφερε από φοβίες και αυτοκτονικές σκέψεις. Την επάνοδό της στη ζωή την οφείλει σε ένα αντικαταθλιπτικό σκεύασμα, το γνωστό Prozac, το οποίο ελάμβανε από την ηλικία των 5 ετών! Η περίπτωση αυτής της έφηβης καθώς και δεκάδων άλλων σε συνδυασμό με τα ολοένα αυξανόμενα κρούσματα ψυχικών διαταραχών σε παιδιά και εφήβους των ΗΠΑ έπεισαν τον αυστηρό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων της χώρας (Food and Drug Administration, FDA) να δώσει προσφάτως έγκριση για τη χορήγηση του αντικαταθλιπτικού αυτού σκευάσματος σε παιδιά από την τρυφερή ηλικία των επτά ετών. Η είδηση ήρθε να επισημοποιήσει την ύπαρξη ενός προβλήματος που επί έτη απασχολεί τους ειδικούς και το οποίο τείνει να λάβει τα τελευταία χρόνια διαστάσεις επιδημίας, αν και δεν αφορά μεταδοτική νόσο: το όνομά της είναι παιδική και εφηβική κατάθλιψη και οι κίνδυνοι που συνεπάγεται για το παρόν και το μέλλον του κόσμου μεγάλοι. Η έγκριση του FDA για χορήγηση ενός τέτοιου φαρμάκου σε ηλικίες που δεν έχουν καν κατανοήσει την έννοια της λέξης «φάρμακο» μπορεί να συνάντησε τις εύλογες αντιδράσεις των ειδικών, σηματοδότησε όμως συγχρόνως μια αλήθεια που δεν αφορά μόνο τις ΗΠΑ αλλά όλες τις χώρες, όπως δείχνουν τα στοιχεία: το τέλος της παιδικής αθωότητας όπως τη γνωρίζαμε ως σήμερα, σε έναν κόσμο που «χαρίζει» στα παιδιά του αντί για καραμέλες… ψυχοφάρμακα.

Η πρόσφατη έγκριση ήλθε να επιβεβαιώσει το γεγονός ότι ο κώδωνας του κινδύνου που είχε κρούσει το περιοδικό «Newsweek», όταν πριν από λίγο καιρό αφιέρωσε την πρώτη σελίδα του και το κεντρικό άρθρο του στο συγκεκριμένο θέμα, δεν ήταν αβάσιμος. Σύμφωνα με τα στοιχεία του Εθνικού Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας των ΗΠΑ τα οποία παρουσιάστηκαν στο περιοδικό, ποσοστό 8% των λιλιπούτειων κατοίκων της χώρας πάσχει από κατάθλιψη. Τα στοιχεία όμως αυτά δεν αφορούν δυστυχώς μόνο τις ΗΠΑ αλλά όλον τον κόσμο, όπως αποδεικνύουν οι αμείλικτοι αριθμοί. Δεν είναι τυχαίο ότι ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας αφιέρωσε το έτος 2001 στην ψυχική υγεία, κάνοντας μάλιστα ιδιαίτερη μνεία σε ό,τι αφορά τις ψυχικές διαταραχές της παιδικής και εφηβικής ηλικίας. Στην έκθεση του ΠΟΥ αναφέρεται χαρακτηριστικά ότι, αντίθετα με την κοινή πεποίθηση, οι ψυχικές και συμπεριφορικές διαταραχές είναι κοινές κατά την παιδική και εφηβική ηλικία. «Παράδειγμα είναι η κατάθλιψη, η οποία όλο και περισσότερο διαγιγνώσκεται στα παιδιά. Φαίνεται ότι το 10%-20% του συνόλου των παιδιών έχει ένα ή περισσότερα ψυχικά και συμπεριφορικά προβλήματα» τονίζεται στην έκθεση.

Οπως όμως προκύπτει και από τα στοιχεία στη χώρα μας, η γκρίζα αυτή εικόνα του εξωτερικού δεν απέχει πολύ από την ελληνική. Το 14% ως 18% των παιδιών και των εφήβων προσβάλλεται από ψυχικά προβλήματα, ενώ σε ό,τι αφορά συγκεκριμένα την κατάθλιψη αυτή παρουσιάζεται στο 2%-4% των παιδιών και στο 4%-8% των εφήβων, σύμφωνα με τα στοιχεία της Παιδοψυχιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών.

Ολα λοιπόν δείχνουν ότι το πρόβλημα είναι υπαρκτό και συνεχώς διογκώνεται. Είναι όμως λύση τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα για ένα παιδί που δεν έχει καν συμπληρώσει τα 10 χρόνια του; Αξίζει μάλιστα να σημειωθεί ότι, όπως προέκυψε από τις κλινικές δοκιμές του Prozac σε παιδιά και εφήβους, εκτός από την εμφάνιση παρενεργειών που παρουσιάζονται και στους ενηλίκους – ναυτία, νευρικότητα, ζάλη και δυσκολία συγκέντρωσης -, παρατηρήθηκε και μία η οποία χρήζει ιδιαίτερης προσοχής: μείωση της ανάπτυξης. Συγκεκριμένα οι μικροί εθελοντές στους οποίους χορηγήθηκε Prozac επί 19 εβδομάδες αναπτύχθηκαν κατά περίπου ένα εκατοστό λιγότερο στο ύψος και κατά περίπου ένα κιλό στο βάρος σε σύγκριση με τα παιδιά που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Οι έλληνες ειδικοί παρουσιάζονται επιφυλακτικοί σε ό,τι αφορά τη χορήγηση τέτοιου είδους φαρμάκων σε παιδιά και τονίζουν ότι ακόμη και όταν αυτή κρίνεται απαραίτητη πρέπει να συνδυάζεται με την κατάλληλη παρακολούθηση και συμβουλευτική.

Τι γίνεται στην Ελλάδα

«Στη χώρα μας οι ψυχοφαρμακολογικές παρεμβάσεις στα παιδιά είναι περιορισμένες συγκριτικά με αυτές στους εφήβους και πολύ περισσότερο με εκείνες στους ενηλίκους με ψυχικές διαταραχές. Οταν χορηγούμε φάρμακα στα παιδιά και στους εφήβους αυτό γίνεται σε συγκεκριμένες διαγνώσεις, λαμβάνοντας υπόψη διάφορους παράγοντες και προσπαθώντας να εξατομικεύσουμε το κάθε περιστατικό. Σε ορισμένες περιπτώσεις η χορήγηση κρίνεται απαραίτητη καθώς η κατάθλιψη συνδέεται και με αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας» αναφέρει ο παιδοψυχίατρος του Νοσοκομείου Παίδων «Αγία Σοφία» και μέλος του ΔΣ της Παιδοψυχιατρικής Εταιρείας Ελλάδας κ. Γ. Κολαΐτης. Συμπληρώνει όμως ότι σε γενικά πλαίσια η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι τα διαθέσιμα ερευνητικά δεδομένα σχετικά με τη χορήγηση αντικαταθλιπτικών φαρμάκων στις μικρές ηλικίες δεν δικαιολογούν το μέγεθος της χρήσης τους. «Για παράδειγμα, στις ΗΠΑ έρευνα έδειξε τετραπλασιασμό σε ό,τι αφορούσε τη συνταγογράφηση δύο αντικαταθλιπτικών σκευασμάτων σε παιδιά 5-10 ετών μέσα σε δύο έτη, δημιουργώντας ερωτήματα για πιθανή υπερβολική συνταγογράφησή τους. Ενώ συγχρόνως άλλη πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη που διεξήχθη στην ίδια χώρα σε δείγμα περισσοτέρων από 10.000 ατόμων κάτω των 18 ετών έδειξε ότι το χρονικό διάστημα 1987-1996 η χρήση των αντικαταθλιπτικών αυξήθηκε από 0,3% σε 1% στις ηλικίες 6-14 ετών και από 0,5% σε 2,1% στις ηλικίες 15-18 ετών». Ο ειδικός επισημαίνει ότι η φλουοξετίνη – η κύρια δραστική ουσία του Prozac – αποτελεί μεταξύ των φαρμάκων της κατηγορίας της τη μοναδική θεραπεία που, σύμφωνα με τα υπάρχοντα στοιχεία, κρίνεται πιο αποτελεσματική για τη βραχυπρόθεσμη αντιμετώπιση σχετικά σοβαρών και επίμονων περιπτώσεων μείζονος κατάθλιψης σε παιδιά και εφήβους. Τονίζει όμως συγχρόνως ότι πρέπει να είμαστε προσεκτικοί και επιφυλακτικοί σε ό,τι αφορά τη χορήγηση όλων των ψυχοτρόπων φαρμάκων, κυρίως σε μικρές ηλικίες, δεδομένου μάλιστα ότι δεν έχουμε στοιχεία για την επίδραση της μακροχρόνιας χορήγησής τους στην ανάπτυξη – κυρίως του κεντρικού νευρικού συστήματος – των παιδιών.

Αναστολή της ανάπτυξης

Την επιφυλακτικότητα των ειδικών στη χορήγηση τέτοιου είδους φαρμάκων σε μικρά παιδιά υπογραμμίζει και ο καθηγητής Παιδιατρικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, διευθυντής Β’ Παιδιατρικής Κλινικής και πρόεδρος της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας κ. Α. Κωνσταντόπουλος. «Στη μακρά πείρα μου των 32 ετών οι ψυχίατροι στους οποίους παρέπεμψα το περιστατικό χορήγησαν ηρεμιστικά ή αντικαταθλιπτικά φάρμακα σε παιδιά ελάχιστες φορές. Ειδικά αν ένα παιδί είναι κάτω των 6 ετών, η χορήγηση είναι πρακτικώς αδύνατη. Στις ηλικίες 6-12 ετών είναι πιο εύκολο, ανάλογα με την κατάσταση, να χορηγηθούν τέτοιες θεραπείες. Είναι πάντως σε κάθε περίπτωση δύσκολη η απόφαση του ειδικού καθώς όλα τα φάρμακα μπορεί να επηρεάσουν τον παιδικό οργανισμό που αναπτύσσεται ως την ηλικία των 15-17 ετών. Προσωπικά είμαι ιδιαιτέρως επιφυλακτικός ως και αρνητικός σε ό,τι αφορά το θέμα, εκτός από πολύ εξειδικευμένες περιπτώσεις δυσλειτουργικών ατόμων όπου δεν υπάρχει άλλη επιλογή» αναφέρει ο καθηγητής. Προσθέτει μάλιστα ότι, δεδομένων των αποτελεσμάτων των πρώτων κλινικών δοκιμών σχετικά με την αναστολή της ανάπτυξης εξαιτίας της λήψης του φαρμάκου, η απόφαση για χορήγηση γίνεται ακόμη δυσκολότερη. Και τονίζει ότι ακόμη και η έγκριση ενός φαρμάκου από τον γνωστό για την αυστηρότητά του Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ δεν αποτελεί απόδειξη της ασφάλειάς του. «Πολλές φορές αυτού του είδους οι φορείς προχωρούν στην έγκριση σκευασμάτων, δεδομένου ότι η χώρα στην οποία βρίσκονται αντιμετωπίζει σοβαρό πρόβλημα με κάποιες ασθένειες – είναι γνωστό ότι τα παιδιά στις ΗΠΑ αντιμετωπίζουν σε μεγάλο βαθμό ψυχικά προβλήματα, τα οποία μάλιστα έχουν ενταθεί μετά τα γεγονότα της 11ης Σεπτεμβρίου -, στην πράξη όμως οι γιατροί πρέπει να είναι επιφυλακτικοί στο πώς θα κάνουν χρήση αυτής της έγκρισης». Ο κ. Κωνσταντόπουλος επισημαίνει ότι όλα τα φάρμακα, ακόμη και αν ολοκληρωθούν οι κλινικές δοκιμές τους, δείχνουν όλες τις παρενέργειές τους μόνο μετά την κυκλοφορία τους, οπότε και δοκιμάζονται σε χιλιάδες ή εκατομμύρια άτομα. «Για παράδειγμα, η τόσο διαδεδομένη ασπιρίνη εχορηγείτο επί 95 έτη σε παιδιά προτού ανακαλυφθεί ότι προκαλεί σύνδρομο Reye, οπότε απαγορεύθηκε η χρήση της στις μικρές ηλικίες».


Γιατροί: «Πρέπει να είμαστε πολύ επιφυλακτικοί»

Δεν πρέπει να είμαστε δογματικοί σε ό,τι αφορά τη χορήγηση φαρμάκων για ψυχικές διαταραχές, καθώς αυτή μπορεί να είναι επιβεβλημένη, ωστόσο η φαρμακευτική αντιμετώπιση δεν είναι ποτέ αρκετή από μόνη της, αναφέρει από την πλευρά της η κλινική ψυχολόγος και ψυχοθεραπεύτρια κυρία Κατερίνα Αγγελή. «Τα φάρμακα της συγκεκριμένης κατηγορίας στην οποία ανήκει και το σκεύασμα αυτό, γνωστής ως SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors – εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης), δεν χορηγούνται μόνο για την κατάθλιψη αλλά και για άλλες ψυχικές διαταραχές. Η χορήγησή τους στους ενηλίκους είναι πολύ διαδεδομένη. Σε ό,τι αφορά όμως τα παιδιά πρέπει να είμαστε πολύ επιφυλακτικοί ακόμη και όταν χορηγούμε ένα πολύ διαδεδομένο και δοκιμασμένο φάρμακο. Κατά πρώτον, βέβαια, αλλάζει η δοσολογία. Ωστόσο, ακόμη και μετά την προσαρμογή της δόσης ανάλογα με τις ανάγκες του παιδικού οργανισμού, οι παρενέργειες μπορεί να είναι πιο συχνές στα παιδιά λόγω του ότι είναι ιδιαιτέρως ευάλωτα. Πιστεύω ότι σε κάποιες βαριές περιπτώσεις η χορήγηση φαρμάκου θεωρείται απαραίτητη. Ωστόσο, ακόμη και αν χορηγείται σκεύασμα για την αντιμετώπιση μιας κατάστασης, η φαρμακευτική προσέγγιση από μόνη της δεν είναι αρκετή. Σε κάθε περίπτωση χρειάζεται παρακολούθηση, ψυχολογική παρέμβαση. Η εμπειρία μάλιστα δείχνει ότι αρκετά περιστατικά παρουσιάζουν βελτίωση χωρίς ο ειδικός να χρειαστεί να καταφύγει σε φάρμακα».

Στις ίδιες γραμμές κινείται και η άποψη της ψυχολόγου, συμβούλου συμπεριφοράς και ψυχαναλύτριας κυρίας Εύης Παπαζήση. «Είναι γεγονός ότι οι ειδικοί είναι επιφυλακτικοί σε ό,τι αφορά τη χορήγηση φαρμάκων για ψυχικές παθήσεις σε παιδιά. Υπάρχουν όντως περιπτώσεις βαριάς δυσλειτουργίας στις οποίες η χορήγηση φαρμάκου θεωρείται επιβεβλημένη. Το μεγάλο πρόβλημα είναι όντως ότι στις μικρές ηλικίες τα φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν την ανάπτυξη, να την καθυστερήσουν ή σε κάποιες περιπτώσεις και να την επισπεύσουν καθώς είναι θέμα ορμονών. Η γνώμη μου είναι, όταν η χορήγηση ενός τέτοιου φαρμάκου κρίνεται απαραίτητη, να γίνεται, αφού όμως έχουν προηγηθεί εξονυχιστικές εξετάσεις και το άτομο παρακολουθείται στενά, πολύ περισσότερο αν είναι παιδί. Και πάντα πρέπει να τονισθεί ότι η φαρμακευτική αγωγή δεν είναι αρκετή. Πρέπει να συνδυάζεται από συμβουλευτική προκειμένου να αποδώσει».

Αποδεικνύεται από όλα τα παραπάνω ότι η χορήγηση όλων των φαρμάκων, και ιδιαιτέρως σε παιδιά, πρέπει να γίνεται με τη δέουσα προσοχή. Δεν είναι άλλωστε τυχαίο ότι το φάρμακο από το «φαρμάκι» απέχει μόνο κατά ένα φωνήεν. Είναι θέμα χρήσης σε ποια έννοια θα καταφύγουμε κάθε φορά…


Οι μελέτες της εταιρείας παραγωγής

Οι υπεύθυνοι του ελληνικού τμήματος της παρασκευάστριας εταιρείας του Prozac (στη χώρα μας κυκλοφορεί με την ονομασία Ladose) Lilly αναφέρουν ότι η έγκριση για κυκλοφορία του σκευάσματος στις ηλικίες 7-17 ετών δεν συνεπάγεται και ότι η εταιρεία θα υιοθετήσει την κατεύθυνση αυτή και θα το κυκλοφορήσει. Οπως εξηγεί ο διευθυντής του Ιατρικού Τμήματος της εταιρείας Φάρμασερβ-Λίλλυ, κ. Ευ. Δροσινός, η εταιρεία συγκεντρώνει μελέτες που γίνονται ούτως ή άλλως και όταν αυτές φθάσουν σε ποσότητα και ποιότητα στο επιθυμητό επίπεδο κατατίθενται στο FDA ή στους αντίστοιχους αρμόδιους φορείς των άλλων χωρών, καθ’ ότι αυτό επιβάλλει η νομοθεσία. Δεν είναι απαραίτητο όμως για την εταιρεία να προχωρήσει προς την κατεύθυνση της μελέτης χορήγησης του φαρμάκου σε πολύ μικρές ηλικίες, επειδή έλαβε την έγκριση για να το πράξει. «Πολλές φορές οι εταιρείες προχωρούν προς μια κατεύθυνση εξαιτίας του ότι οι ίδιοι οι γιατροί έχουν προσανατολισθεί προς αυτή με την πρακτική τους. Είχαμε εδώ και πολλά χρόνια αναφορές ότι παιδοψυχίατροι προχωρούν στη χορήγηση φαρμάκων, όπως το Prozac και όχι μόνο, σε μικρές ηλικίες. Το γεγονός ότι το σκεύασμα πήρε την έγκριση για χορήγηση σε παιδιά από 7 ετών δεν σημαίνει πως η εταιρεία θα προχωρήσει στην κυκλοφορία του για αυτές τις ηλικίες τόσο στην Ελλάδα όσο και στο εξωτερικό». Σε ό,τι αφορά τα όσα αναφέρθηκαν σχετικά με τα προβλήματα στην ανάπτυξη των παιδιών που έλαβαν το σκεύασμα κατά τη διάρκεια των κλινικών δοκιμών, ο κ. Δροσινός απαντά ότι δεν μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα πως τα προβλήματα ανάπτυξης οφείλονται στο σκεύασμα καθώς είναι ούτως ή άλλως σύμφυτα με τη νόσο. «Οι πάσχοντες από κατάθλιψη έχουν πρόβλημα σε ό,τι αφορά τη σωματοψυχοκοινωνική τους εξέλιξη».

Πρέπει να σημειωθεί ότι στη χώρα μας το Ladose χορηγείται σε ενηλίκους επί περίπου μία εικοσαετία αλλά επιτρέπεται η χορήγησή του και σε παιδιά από την ηλικία των 14 ετών.