Τελικά υπάρχει πρόβλημα με τα επικαλυμμένα stents; Πρέπει να ανησυχούν οι ασθενείς και πόσο; Αυτά ήταν τα ερωτήματα που θέσαμε στον κ. Δημοσθένη Κατρίτση, διευθυντή του Καρδιολογικού Τομέα της Ευρωκλινικής Αθηνών και επίτιμο διευθυντή Καρδιολογίας του νοσοκομείου St Thomas’ του Λονδίνου. Ο έλληνας επιστήμονας πραγματοποίησε μια μετα-ανάλυση 10 τυχαιοποιημένων μελετών (συνολικός αριθμός ασθενών 5.066) που στόχο είχαν να συγκρίνουν τα παραδοσιακά με τα νεότερης τεχνολογίας stents σε ό,τι αφορά την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους και μας μεταφέρει τα συμπεράσματά του.


– Προσφάτως έγινε αρκετός θόρυβος σχετικά με τις νέας τεχνολογίας επικαλυμμένες ενδοστεφανιαίες προθέσεις (stents) που χρησιμοποιούνται κατά τη διάνοιξη του αγγείου με αγγειοπλαστική (μπαλονάκι). Ποιες είναι οι πραγματικές διαστάσεις του προβλήματος;


«Το πρόβλημα δεν είναι όπως παρουσιάστηκε στα ΜΜΕ. Κατ’ αρχάς το θέμα δεν είναι νέο, τουλάχιστον για όσους ασχολούνται σε επιστημονικό επίπεδο με την επεμβατική καρδιολογία. Από το 2004 έχουν δημοσιευθεί από την ομάδα μας σε διεθνούς κύρους ιατρικά περιοδικά επιδημιολογικές μελέτες στις οποίες είχε παρατηρηθεί τάση αυξήσεως των θρομβώσεων των stents αυτών σε σχέση με τα συμβατικά stents. Η τάση αυτή όμως δεν απέκτησε στατιστική σημαντικότητα ώστε να αποτελέσει αποδεδειγμένη γνώση και βρίσκεται υπό παρακολούθηση».


– Τι ακριβώς είναι τα επικαλυμμένα stents;


«Τα stents γενικά είναι ενδοστεφανιαίες προθέσεις, δηλαδή συρμάτινα πλέγματα τα οποία εκπτύσσονται κατά τη διαστολή του μπαλονιού και επικαλύπτουν το εσωτερικό του αθηρωματικού, δηλαδή στεγνωμένου, στεφανιαίου αγγείου ώστε να το διατηρούν ανοικτό. Τα επικαλυμμένα stents περιβάλλονται από ειδικά φάρμακα που αναστέλλουν την αντιδραστική ανάπλαση ιστού και έτσι μειώνουν την πιθανότητα επαναστενώσεως του αγγείου. Η επαναστένωση μετά από αγγειοπλαστική αποτελεί την αχίλλειο πτέρνα της μεθόδου και η εισαγωγή των νέων αυτών υλικών απετέλεσε μεγάλο βήμα προόδου στην επεμβατική καρδιολογία».


– Ποιο είναι λοιπόν το πρόβλημα με αυτά τα stents;


«Οι μελέτες που κίνησαν το ενδιαφέρον των καρδιολόγων στο πρόσφατο Παγκόσμιο Συνέδριο Καρδιολογίας στη Βαρκελώνη παρουσίασαν αρχικές ενδείξεις για αυξημένη πιθανότητα θρόμβωσης των επικαλυμμένων stents. Η τάση για θρόμβωση παρατηρήθηκε όμως πολύ μετά την επέμβαση και αφού τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα έχουν συνήθως διακοπεί. Προς το παρόν πρόκειται για ενδείξεις και όχι για οριστικές αποδείξεις».


– Οι ασθενείς που έχουν ήδη αντιμετωπισθεί με αυτά τα stents πρέπει να ανησυχούν;


«Οπως σας είπα, τα στοιχεία που έχουμε δεν είναι επαρκή για οριστικά συμπεράσματα και τελεσίδικες αποφάσεις. Χρειάζεται περαιτέρω επιστημονική μελέτη και ανάλυση και όχι σκανδαλοθηρικοί αφορισμοί».


– Εκφράστηκαν και φόβοι για πιθανή καρκινογένεση των υλικών αυτών…


«Τα υπάρχοντα στοιχεία είναι εξαιρετικά ελλιπή για να υποστηρίξουν μια τέτοια άποψη, τουλάχιστον προς το παρόν. Δεν έχει νόημα να καλλιεργούμε πανικό μόνο και μόνο για λόγους δημοσιότητας».


– Με όλες αυτές τις επιφυλάξεις πρέπει κατά τη γνώμη σας να χρησιμοποιούνται αυτά τα stents στην κλινική πράξη;


«Φυσικά, αλλά με προϋποθέσεις και σε συγκεκριμένους ασθενείς. Οπως και για κάθε ιατρική πράξη υπάρχουν ενδείξεις και αντενδείξεις. Δεν αποτελούν πανάκεια και ούτε πρέπει αδιακρίτως να χρησιμοποιούνται σε κάθε περίπτωση αγγειοπλαστικής αλλά σε πολλές περιπτώσεις, όπως λ.χ. σε επαναστένωση προηγούμενης αγγειοπλαστικής ή σε διαβητικούς ασθενείς, είναι σαφώς πιο κατάλληλα από τα κοινά stents. Φυσικά απαιτούνται προϋποθέσεις όπως πρωτίστως η συνεργασία του ασθενούς προκειμένου να μη διακοπεί πρόωρα η συγχορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή».


– Οι ασθενείς όμως ανησυχούν.


«Είναι φυσικό, διότι για μία ακόμη φορά στη χώρα μας καταφέρνουμε να μην ασχοληθούμε με την ουσία των φαινομένων και να παραβλέπουμε τα τεράστια προβλήματα που αντιμετωπίζει η καρδιολογική περίθαλψη στη χώρα μας».


– Πού εντοπίζετε τα προβλήματα καρδιολογικής περίθαλψης στην Ελλάδα;


«Κατ’ αρχάς πραγματοποιούμενες αγγειοπλαστικές, ανεξάρτητα από τη χρήση stents, μπορεί να γίνονται άνευ αποδεδειγμένης ενδείξεως. Η δε χρήση των stents, επικαλυμμένων η όχι, είναι κυριολεκτικά ανεξέλεγκτη. Το γεγονός αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, δεδομένου ότι στην Ελλάδα οι τιμές των αναλώσιμων ειδικών υλικών (μπαλόνια και stents αγγειοπλαστικής, όπως ακριβώς συμβαίνει και με τους βηματοδότες και απινιδωτές) είναι κατά μέσον όρο δυόμισι φορές πάνω από τον μέσο ευρωπαϊκό όρο. Αποτέλεσμα είναι η εκτέλεση καρδιολογικών πράξεων να γίνεται σταδιακά ασύμφορη για κάθε Ταμείο ή ασφαλιστική εταιρεία. Ελπίζω να μην περιέλθουμε σε κατάσταση κατάρρευσης, που θα είναι καταστροφική για την επεμβατική καρδιολογία αλλά και για την ιατρική νέας τεχνολογίας γενικότερα.


Εκεί δε που η αγγειοπλαστική ενδείκνυται απόλυτα, όπως το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, σπανίως εφαρμόζεται στην Ελλάδα σε 24ωρη βάση. Η δυνατότητα αυτή δεν παρέχεται από κανένα κρατικό νοσοκομείο και, από όσο τουλάχιστον γνωρίζω, στον ιδιωτικό τομέα σε ελάχιστες μονάδες, όπως η δική μας, υφίσταται τέτοια πρόβλεψη και οργανωμένο πρόγραμμα σε 24ωρη βάση. Ο παραλογισμός δε της κοινωνίας μας είναι τέτοιος που, αν εμφραγματίας με ιδιωτική ασφάλιση ζητήσει να μεταφερθεί σε ιδιωτική κλινική, το ΕΚΑΒ θα αρνηθεί. Προτιμούν τη μεταφορά του σε κρατικά νοσοκομεία, όπου όχι μόνο δεν παρέχεται δυνατότητα άμεσης αγγειοπλαστικής πέραν του ωραρίου αλλά και επιπλέον θα επιβαρυνθεί το Ταμείο του για τη νοσηλεία και όχι η ιδιωτική ασφάλεια. Δυστυχώς, όπως γνωρίζετε, το ελληνικό Δημόσιο δεν έχει ακόμη μηχανισμούς να χρεώνει τις ιδιωτικές ασφάλειες στα νοσοκομεία του. Προτιμά να χρεώνει τα χρεοκοπημένα Ταμεία ακόμη και για ασθενείς που έχουν μία και δύο ασφάλειες, ελληνικές και διεθνείς.


Από την άλλη πλευρά, καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (by pass) επίσης πραγματοποιούνται χωρίς πραγματική ένδειξη. Οι επεμβάσεις όμως αυτές, πέραν του κόστους, στην καλύτερη των περιπτώσεων συνοδεύονται από θνητότητα 3%. Είμαστε η μοναδική χώρα στην Ευρώπη η οποία δεν παρουσιάζει πτώση του αριθμού των by pass σε σχέση με αυτόν των αγγειοπλαστικών».


– Είχα την εντύπωση ότι η ελληνική καρδιολογία έχει συντελέσει προόδους τα τελευταία χρόνια.


«Αυτό είναι γεγονός, κυρίως στο ερευνητικό επίπεδο. Στο κλινικό όμως επίπεδο η περίθαλψη που λαμβάνει ο έλληνας ασθενής απέχει κατά πολύ από ό,τι συμβαίνει στις άλλες ευρωπαϊκές χώρες. Δεν είναι εξάλλου τυχαία η διαπίστωση του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας ότι η θνητότητα από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου δεν παρουσίασε στην Ελλάδα τη σημαντική πτώση την οποία παρουσίασε στις χώρες της Δυτικής Ευρώπης και στις ΗΠΑ».


– Πού οφείλεται αυτό;


«Οφείλεται στη χρονία κακοδαιμονία της ελληνικής ιατρικής που όλοι καθημερινά βιώνουμε και γνωρίζουμε αλλά αρνούμεθα να συζητήσουμε: έλλειψη οργάνωσης, υπεράριθμο ιατρικό προσωπικό αλλά βασικές ελλείψεις νοσηλευτικού προσωπικού, παντελής απουσία ελέγχου και κυρίως αυτόνομου προϋπολογισμού κάθε νοσηλευτικής μονάδας. Ποιος έχει ποτέ ελέγξει μια καρδιολογική κλινική, κρατική ή ιδιωτική, για τα αποτελέσματά της, τον μέσο χρόνο θεραπείας των ασθενών, το κόστος περίθαλψης ή τον αριθμό πράξεων που πραγματοποιεί; Οι έννοιες του ελέγχου αποτελεσμάτων (audit, morbidity and mortality results) και του κόστους λειτουργίας δεν υφίστανται στη χώρα μας. Ολα επαφίενται στη φιλοπατρία των ιατρών, ενώ οι δημόσιες υπηρεσίες ελέγχου και τα θεσμικά όργανα όπως ο Ιατρικός Σύλλογος και η Καρδιολογική Εταιρεία δεν λαμβάνουν καμία σχετική πρωτοβουλία.


Ολοι όσοι έχουμε εργασθεί σε ελληνικό νοσοκομείο γνωρίζουμε τον απίστευτο βαθμό σπατάλης υλικών και την παράταση του χρόνου νοσηλείας ακόμη και για περιστατικά που στο εξωτερικό αντιμετωπίζονται σε μονάδες βραχείας νοσηλείας, αν όχι στα εξωτερικά ιατρεία. Δεν χρειάζεται να αναφερθώ σε καταστάσεις όπως το αφορολόγητο χρήμα στον χώρο της υγείας διότι πρόκειται πλέον για κοινοτοπία».