Οποιος έχει βιώσει τον «Γολγοθά» της αίθουσας αναμονής έξω από ένα χειρουργείο όπου διενεργείται εγχείρηση ανοιχτής καρδιάς ενός αγαπημένου προσώπου του, θα καταλάβει ίσως καλύτερα από τον καθέναν, με εξαίρεση βέβαια τους ίδιους τους ασθενείς που έχουν ζήσει κυριολεκτικώς στο… πετσί τους μια τόσο μεγάλη επέμβαση, το μέγεθος του επιτεύγματος που θα σας παρουσιάσουμε. Ωρες ολόκληρες που μοιάζουν με αιώνες προκειμένου μετά τη νάρκωση ο ασθενής να συνδεθεί επιτυχώς με το μηχάνημα εξωσωματικής κυκλοφορίας, άγχος ώσπου να ολοκληρωθεί ο κύριος «σκελετός» της επέμβασης, να στεφθεί με επιτυχία η αποσύνδεση από την εξωσωματική κυκλοφορία και να αρχίσει ξανά η καρδιά του ασθενούς που βρίσκεται επάνω στο χειρουργικό τραπέζι να αναλαμβάνει το έργο της. Και βέβαια, να μην ξεχνούμε όσα έπονται του χειρουργείου και τα οποία έχουν τεράστια σημασία ώστε ο ασθενής να επιστρέψει σώος και αβλαβής στο σπίτι του: οι ημέρες στην εντατική, η μεταφορά σε κλίνη υπό τον φόβο των επιπλοκών, η ανάρρωση που διαρκεί πολλές ημέρες. Γιατί σας παραθέτουμε τόσο αναλυτικά αυτή την εικόνα; Ισως επειδή ακριβώς τη ζήσαμε κάποτε σε μια τέτοια αίθουσα αναμονής και μπορούμε έτσι να εννοήσουμε το μέγεθος του επιτεύγματος που μοιράστηκε μαζί μας πριν από μερικές ημέρες κατά την επίσκεψή του στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο (ΩΚΚ) ο «πατέρας» του, ένας εξέχων σε παγκόσμιο επίπεδο γάλλος επεμβατικός καρδιολόγος, ο δρ Αλέν Κριμπιέ, επικεφαλής του Καρδιολογικού Τμήματος του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου στη Ρουέν: αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας της καρδιάς, μια επέμβαση που ως σήμερα απαιτούσε ανοιχτό χειρουργείο, χωρίς διάνοιξη του στέρνου, από μια μικρή οπή στον μηρό με χρήση καθετήρα και χωρίς γενική αναισθησία!
Εκπληκτικά πλεονεκτήματα
Τι σημαίνει πρακτικώς αυτό; Πολύ ταχύτερη και καλύτερη ανάρρωση για χιλιάδες ασθενείς στη χώρα μας και εκατομμύρια σε ολόκληρο τον κόσμο, κυρίως ηλικιωμένους, οι οποίοι σήμερα δεν υποβάλλονται καν σε επέμβαση αφού κρίνονται ακατάλληλοι λόγω της προχωρημένης ηλικίας τους για το… νυστέρι – εκτιμάται ότι περί τις 200.000 άτομα είναι υποψήφια κάθε χρόνο σε παγκόσμιο επίπεδο για υποβολή στη συγκεκριμένη μέθοδο. Ως αυτή τη στιγμή περί τους 900 ασθενείς έχουν αντιμετωπιστεί παγκοσμίως, κυρίως δε σε Ευρώπη και ΗΠΑ, με διεξαγωγή της νέας τεχνικής και με πολύ καλά αποτελέσματα – οι 15 εξ αυτών από ειδικούς των Α’ και Β’ Καρδιολογικών Τμημάτων στο ΩΚΚ, όπου βρέθηκε προσφάτως ο δρ Κριμπιέ προκειμένου να δώσει τα φώτα του σχετικά με την εφαρμογή της μεθόδου και στους έλληνες επεμβατικούς καρδιολόγους και χειρουργούς της καρδιάς. Οπως ο ίδιος ανέφερε στο «Βήμα», η νέα «επανάσταση» στο πεδίο της καρδιοχειρουργικής βρίσκεται ακόμη στην αρχή της: στα χρόνια που έρχονται εκτιμάται ότι ο συνολικός αριθμός των ασθενών που θα αποκτούν μια νέα αορτική βαλβίδα αναίμακτα θα γιγαντώνεται. Και η γιγάντωσή του θα χαρίσει…μικροσκοπικές διαστάσεις στον φόβο και στο άγχος που βιώνουν σήμερα πολλοί ασθενείς αλλά και οι οικείοι τους πριν από το χειρουργείο.
«Το Βήμα» συνάντησε τον καθηγητή Κριμπιέ σε ένα διάλειμμα μεταξύ επεμβάσεων σε έλληνες ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας. Ο δρ Κριμπιέ αποδέχθηκε την πρόσκληση του διευθυντή του Β’ Καρδιολογικού Τμήματος κ. Β. Βούδρη για επίβλεψη των επεμβάσεων αυτών που έγιναν με τη συνεργασία των επεμβατικών καρδιολόγων Β. Βούδρη, Γ. Καραβόλια, Ευτυχίας Σμπαρούνη, Στ. Αδαμόπουλου, των καρδιοχειρουργών Μ. Χούρι, Γ. Σταυρίδη και Π. Καλόγρη των αναισθησιολόγων Ρούλας Λακουμέντα, Αννας Σμυρλή, Μαρίνας Μπαλανίκα, Παναγιώτας Ρέλλια, Α. Θανόπουλου, του ειδικού στους υπερήχους καρδιάς Δ. Τσιάπρα, καθώς και της ακτινολόγου Ρενάτας Μαστοράκου.
Δύσκολο στοίχημα
Πριν από 20 έτη οι περισσότεροι επεμβατικοί καρδιολόγοι θα αμφισβητούσαν ότι μια άρρωστη αορτική βαλβίδα θα μπορούσε να αντικατασταθεί με τεχνικές βασισμένες σε χρήση καθετήρα και χωρίς ανοιχτή επέμβαση. Ευτυχώς ο δρ Κριμπιέ δεν ήταν ένας από αυτούς. Ετσι ύστερα από χρόνια έρευνας και δοκιμών στο εργαστήριο ο γάλλος ειδικός έφθασε στον πολυπόθητο «προορισμό»: στην ανάπτυξη της βαλβίδας Cribier-Edwards (το δεύτερο όνομα προέρχεται από τον κατασκευαστή του εμφυτεύματος) που αποτελείται από βιολογικό ιστό και η οποία, αφού τοποθετηθεί σε ένα στεντ, «ταξιδεύει» με… όχημα έναν καθετήρα μέσω της μηριαίας αρτηρίας ως την καρδιά.
Οπως ανέφερε ο καθηγητής Κριμπιέ στο «Βήμα», «ο σκοπός της συγκεκριμένης διαδικασίας είναι η θεραπεία της αποκαλούμενης εκφυλιστικής ασβεστοποιού στένωσης της αορτικής βαλβίδας. Πρόκειται για μια πολύ συχνή πάθηση που αποτελεί τον Νο. 1 “εχθρό” της υγείας των βαλβίδων και έναν από τους μεγαλύτερους “δολοφόνους”, καθώς συνδέεται με πλήθος επιπλοκών, όπως ο αιφνίδιος θάνατος».
Εννοεί κάποιος λοιπόν εύκολα ότι μια αναίμακτη τεχνική που βγάζει «νοκ άουτ» αυτόν τον «δολοφόνο» του παγκόσμιου πληθυσμού αποτελεί μια άκρως σοβαρή εξέλιξη. Και αυτό διότι ως σήμερα η μόνη προτεινόμενη μέθοδος για την αντιμετώπιση του προβλήματος ήταν η αντικατάσταση της ασθενούς αορτικής βαλβίδας μόνο μέσω εγχείρησης ανοιχτής καρδιάς. «Πρόκειται για μια αποτελεσματική διαδικασία, η οποία όμως εμπεριέχει και μεγάλο βαθμό δυσκολίας: χρειάζεται να υποβάλουμε τον ασθενή σε πολύωρη γενική αναισθησία, να ανοίξουμε το στέρνο του, να τον συνδέσουμε με το μηχάνημα εξωσωματικής κυκλοφορίας. Ολα αυτά σχετίζονται και με μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών» εξηγεί ο δρ Κριμπιέ. «Ετσι ήδη από το 1985 αναζητούσαμε λύσεις για απλοποίηση της διαδικασίας. Εκείνη την εποχή πρότεινα για πρώτη φορά την εισαγωγή μπαλονιού στην περιοχή της βαλβίδας για την αποκατάσταση της στένωσής της. Η τεχνική αυτή εξαπλώθηκε σε ολόκληρο τον κόσμο, ώσπου παρατηρήσαμε ότι παρά το παροδικό καλό αποτέλεσμα εμφανιζόταν σύντομα υποτροπή της κατάστασης – μέσα σε διάστημα ενός – ενάμιση έτους – με αποτέλεσμα οι ασθενείς να υποβάλλονται ξανά και ξανά στην επέμβαση».
Ανέλπιστος θρίαμβος
Το επόμενο στοίχημα για τον καθηγητή Κριμπιέ ήταν λοιπόν να βρεθεί μια πιο μόνιμη λύση για τους ασθενείς. Δύο χρόνια μετά την πρώτη σύλληψή του για την αντιμετώπιση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας, το 1987, ο γάλλος πρωτοπόρος ειδικός είχε ήδη συλλάβει την καινούργια ιδέα: «Σκέφτηκα ότι θα επιτυγχάναμε πιο μόνιμο αποτέλεσμα αν χρησιμοποιούσαμε αντί για μπαλονάκι ένα στεντ το οποίο θα περιείχε μια τεχνητή βαλβίδα φτιαγμένη από περικάρδιο βοός. Η τεχνητή βαλβίδα, όταν θα έφθανε στη θέση της παλαιάς, θα την αντικαθιστούσε, χαρίζοντας καλύτερη ζωή στους ασθενείς για μεγάλο χρονικό διάστημα». Ως γνωστόν, πολλές φορές από την ιδέα ως την πράξη υπάρχει μεγάλη απόσταση και όπως ο ίδιος ο δρ Κριμπιέ παραδέχεται αυτό ακριβώς συνέβη και στη συγκεκριμένη περίπτωση: «Μου πήρε 15 χρόνια για να κάνω την ιδέα μου πραγματικότητα. Ηταν δύσκολο να πείσω τους χειρουργούς αλλά και τις εταιρείες ότι η μέθοδος θα μπορούσε να έχει αποτέλεσμα».
Η επιμονή έφερε όμως την ημέρα που η θεωρία μετετράπη σε πράξη. Το 2002 στο νοσοκομείο όπου εργάζεται ο δρ Κριμπιέ στη Ρουέν αντιμετωπίστηκε το πρώτο περιστατικό αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας με την πρωτοποριακή μέθοδο. «Ωσπου να φθάσουμε βέβαια σε αυτό το σημείο είχε γίνει εξονυχιστική δουλειά στο εργαστήριο, ενώ παράλληλα είχα ήδη εμφυτεύσει με τον συγκεκριμένο τρόπο βαλβίδες σε περισσότερα από 100 πρόβατα».
Από τα ζώα στον άνθρωπο. Είναι εύλογο το ερώτημα αν η μέχρι στιγμής πείρα των έξι χρόνων σχετικά με την αποτελεσματικότητα της μεθόδου σε ασθενείς έχει δείξει ότι μπορεί να υπάρξουν και «παρατράγουδα» από την εφαρμογή της. «Δεν υπήρξε ως σήμερα σε καμία περίπτωση που αντιμετωπίσαμε υποτροπή της νόσου. Οσοι ασθενείς απεβίωσαν ήταν πολύ προχωρημένης ηλικίας και έπασχαν παράλληλα από άλλα νοσήματα που τελικώς ήταν το κύριο αίτιο του θανάτου τους» απαντά ο κ. Κριμπιέ.
Δίπορτο…
Εξαιτίας των ιδιαίτερα επιβαρημένων λόγω ηλικίας ασθενών στους οποίους απευθύνεται η μέθοδος, αυτή μπορεί να εφαρμοστεί ακολουθώντας δύο διαφορετικές «οδούς»: εκτός από την εισαγωγή του καθετήρα μέσω της μηριαίας αρτηρίας (η διαδικασία αυτή δεν διαρκεί περισσότερο από μία ώρα) υπάρχει και η επιλογή εισαγωγής του από την περιοχή του θώρακα. Στη δεύτερη περίπτωση, που προτιμάται σε ασθενείς που έχουν «μπλοκαρισμένο» αρτηριακό δίκτυο λόγω αιτίων όπως η αθηρωμάτωση, με αποτέλεσμα να μην είναι εύκολο να φθάσει το σύστημα στον στόχο του, η τομή που διενεργείται είναι μεγαλύτερη ενώ ο ασθενής υποβάλλεται σε γενική αναισθησία (η συγκεκριμένη μέθοδος διαρκεί περί τις δύο ώρες). «Με διενέργεια της μεθόδου μέσω της κορυφής της καρδιάς μπορεί να αντιμετωπιστεί ο κάθε ασθενής. Ωστόσο καταφεύγουμε στη συγκεκριμένη λύση, η οποία είναι πιο επιθετική, μόνον αν δούμε ότι δεν είναι δυνατόν η παρέμβαση να γίνει μέσω της μηριαίας αρτηρίας, την οποία και προτιμούμε, αφού αποτελεί μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία» εξηγεί ο δρ Κριμπιέ.
Τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής τεχνικής είναι ως φαίνεται πολλά, αφού καταργεί την ανάγκη της γενικής αναισθησίας, καθώς και την τεράστια τομή στο στέρνο και όσα αυτή συνεπάγεται από απόψεως επιπλοκών, με αποτέλεσμα η ανάρρωση να είναι πολύ ταχύτερη. Στο νοσοκομείο όπου διενεργεί τις επεμβάσεις ο δρ Κριμπιέ οι ασθενείς που υποβάλλονται στην επέμβαση μέσω της μηριαίας «οδού» επιστρέφουν στο σπίτι τους και στη φυσιολογική ζωή ύστερα από μόλις τέσσερις ημέρες κατά μέσον όρο, όταν έπειτα από μια επέμβαση ανοιχτής καρδιάς απαιτούνται οκτώ με δέκα ημέρες νοσηλείας και μεγάλο χρονικό διάστημα αποκατάστασης αφού ο ασθενής πάρει το εξιτήριο από το νοσοκομείο (στην περίπτωση της διεξαγωγής της διαδικασίας μέσω της κορυφής της καρδιάς ο χρόνος νοσηλείας μπορεί να φθάσει και τη μία εβδομάδα, χωρίς όμως να υπάρχει ο κίνδυνος των επιπλοκών του ανοιχτού χειρουργείου). Μήπως έχουν παρατηρηθεί όμως και κάποια μειονεκτήματα; Μπορεί, για παράδειγμα, η βαλβίδα να υποστεί βλάβη κατά το ταξίδι της εντός του οργανισμού ή να μετατοπιστεί από τη σωστή θέση της εντός της καρδιάς; «Οχι, δεν έχει παρουσιαστεί ποτέ κάποιο τέτοιο πρόβλημα» απαντά ο καθηγητής. «Στην Ευρώπη αντιμετωπίζονται πλέον περί τους 20 ασθενείς την εβδομάδα με την τεχνική και δεν έχει εμφανιστεί ζήτημα ασφαλείας. Ο μόνος κίνδυνος από την εφαρμογή της μεθόδου είναι αυτός του εγκεφαλικού επεισοδίου, ωστόσο είναι πολύ χαμηλός, κάτω του 2%».
Ο μόνος περιορισμός σύμφωνα με τον δρα Κριμπιέ όσον αφορά την τεχνική αυτή τη στιγμή είναι το υψηλό κόστος της. Η βαλβίδα κοστίζει αρκετές χιλιάδες ευρώ – το κόστος είναι διαφορετικό ανάλογα με τη χώρα – ωστόσο σε πολλές περιπτώσεις καλύπτεται από τους ασφαλιστικούς φορείς τού εκάστοτε κράτους. «Η διάδοση της τεχνικής αναμένεται να ρίξει και το κόστος. Παράλληλα οι βαλβίδες θα εξελίσσονται και θα γίνονται ολοένα μικρότερες, με αποτέλεσμα να μπορούμε να ακολουθούμε στις περισσότερες περιπτώσεις την προσέγγιση της μηριαίας “οδού”. Εφέτος μάλιστα θα παρουσιάσουμε μια νέα βαλβίδα με μεγαλύτερη διάρκεια ζωής από την υπάρχουσα. Η βαλβίδα που έχουμε τώρα στα χέρια μας έχει φανεί από εργαστηριακά πειράματα ότι έχει διάρκεια ζωής που φθάνει τα 15 έτη, ωστόσο στην πράξη δεν έχουμε δει την πραγματική διάρκεια ζωής της στους ασθενείς, αφού δεν έχουν παρέλθει τόσα χρόνια από την πρώτη εμφύτευση. Η νέα βαλβίδα που δημιουργήσαμε εκτιμούμε ότι ξεπερνά τα 15 έτη σε διάρκεια ζωής. Σε κάθε περίπτωση ελπίζουμε ότι στο μέλλον θα μιλάμε για μια διαδικασία ρουτίνας στα περισσότερα καρδιοχειρουργικά κέντρα του κόσμου».
Το ίδιο εκτιμάται ότι θα συμβεί και στη χώρα μας, όπου από τον περασμένο Νοέμβριο ως και τώρα έχουν αντιμετωπιστεί – αποκλειστικώς μέχρι στιγμής στο Ωνάσειο – 15 περιστατικά με πολύ καλά αποτελέσματα. Οι επεμβάσεις αφορούσαν και τις δύο τεχνικές τοποθέτησης της βαλβίδας.
Θεραπευτική πρόκληση
Για μια μέθοδο η οποία είναι πολλά υποσχόμενη για τους έλληνες ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας έκανε λόγο στο «Βήμα» και ο κ. Βούδρης. «Η νέα αυτή θεραπευτική μέθοδος είναι πλέον διαθέσιμη και στους έλληνες ασθενείς με βαριά στένωση της αορτικής βαλβίδας που ως τώρα κρίνονταν ως ανεγχείρητοι. Η αντικατάσταση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας με τη βιοπροσθετική βαλβίδα μέσω καθετήρα, χωρίς χειρουργική επέμβαση, ανακουφίζει τον ασθενή από τα συμπτώματα και βελτιώνει τόσο την ποιότητα ζωής του όσο και την επιβίωσή του». Ο έλληνας ειδικός τόνισε παράλληλα ότι το θετικό παρόν της μεθόδου αναμένεται να ακολουθήσει ένα λαμπρό, όπως όλα δείχνουν, μέλλον.
«Στη φάση αυτή η τοποθέτηση βαλβίδας με καθετήρα προορίζεται για ασθενείς με βαριά στένωση αορτικής βαλβίδας που είναι σε υψηλό κίνδυνο για εγχείρηση ή κρίνονται από τους χειρουργούς ανεγχείρητοι. Αν όμως τα ικανοποιητικά αποτελέσματα που ως σήμερα έχουμε παραμείνουν και στο μέλλον και μεγάλες μελέτες δείξουν ότι και ασθενείς που σήμερα είναι σε μικρότερο εγχειρητικό κίνδυνο και αντιμετωπίζονται χειρουργικά ωφελούνται από τη νέα αυτή μέθοδο, τότε οι ενδείξεις εφαρμογής θα εξαπλωθούν. Είναι επομένως πιθανόν να βρισκόμαστε μπροστά σε μια νέα θεραπευτική πρόκληση». Μια μεγάλη θεραπευτική πρόκληση για τους ειδικούς και μια μεγάλη «πρόσκληση» για – μακρά και καλή – ζωή για πληθώρα ασθενών. Οταν επιστήμονες με «καρδιά» αφουγκράζονται τις ανάγκες της καρδιάς των ασθενών, το όφελος για εκατομμύρια ανθρώπους δεν μπορεί παρά να είναι μεγάλο…
