«Κανονικό» ατύχημα

Το ναυάγιο του «Εξπρές Σάμινα» δεν ήταν ένα «ανεξήγητο» και «ακατανόητο» συμβάν, όπως κατά κόρον ελέχθη από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης και τους πολιτικούς. Ούτε επρόκειτο απλώς περί «ανθρώπινου λάθους» («η στραβωμάρα του καπετάνιου», όπως ειπώθηκε), της ίδιας λογικής κατηγορίας με αυτό της κυρίας που πλένει το μπαλκόνι και «κατά λάθος» πιτσιλίζει τον διερχόμενο κύριο.

Τα ατυχήματα που λαμβάνουν χώρα σε οργανωμένα συστήματα («οργανωσιακά ατυχήματα») είναι προϊόντα συγκεκριμένων μορφών οργάνωσης και συμπεριφοράς. Τα οργανωσιακά ατυχήματα είναι εν μέρει «τυχαία», με την έννοια ότι διάφορα συμβάντα τυχαίνει να συμπέσουν μια χρονική στιγμή και να παραχθεί το ατύχημα, εν τούτοις διέπονται από μια λογική ­ «υπάρχει μέθοδος στην τρέλα». Στα οργανωσιακά ατυχήματα συνυπάρχει το τυχαίο με το συστηματικό.

* Τα επίπεδα εξήγησης

Στα σύγχρονα κοινωνικοτεχνικά συστήματα, όπως είναι ένα πλοίο, ένα αεροπλάνο ή ένα εργοστάσιο, ένα ατύχημα επιδέχεται συνήθως τρία επίπεδα εξήγησης. Πρώτον, υπάρχει μια εμφανής τεχνολογική βλάβη. Δεύτερον, καθ’ ότι η τεχνολογία δεν λειτουργεί από μόνη της αλλά μόνο με τη συστηματική συνδρομή του ανθρώπινου παράγοντα, τα γενεσιουργά αίτια της τεχνολογικής βλάβης εντοπίζονται στον τρόπο που οι άνθρωποι σε ένα συγκεκριμένο σύστημα χρησιμοποιούν την τεχνολογία και πώς γενικότερα συνεργάζονται μεταξύ τους. Και, τρίτον, ο τρόπος που οι άνθρωποι εργάζονται επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από το ευρύτερο θεσμικό περιβάλλον εντός του οποίου τα κοινωνικοτεχνικά συστήματα λειτουργούν. Εν ολίγοις, τα αίτια ενός οργανωσιακού ατυχήματος είναι τεχνολογικά, οργανωτικά και θεσμικά. Με αυτό το ερμηνευτικό σχήμα κατά νου μπορούμε να εξηγήσουμε διάφορα ατυχήματα.

Πάρτε για παράδειγμα την έκρηξη του διαστημοπλοίου «Τσάλεντζερ» λίγα λεπτά μετά την εκτόξευσή του στα τέλη Ιανουαρίου 1986, επιφέροντας τον θάνατο σε όλα τα μέλη του πληρώματος. Από τη σχετική έρευνα διαπιστώθηκε ότι το άμεσο αίτιο για την καταστροφή του «Τσάλεντζερ» ήταν η διάρρηξη των πλαστικών δακτυλίων που σφράγιζαν τους συνδέσμους στη μηχανή του πυραύλου (τεχνολογική εξήγηση). Η βαθύτερη έρευνα όμως αποκάλυψε ότι η NASA γνώριζε από χρόνια την προβληματικότητα των πλαστικών δακτυλίων, αλλά δεν την πήρε ποτέ στα σοβαρά, γεγονός που ήγειρε ερωτήματα σχετικά με τον τρόπο επικοινωνίας και την κουλτούρα της NASA. Επιπλέον, μη θέλοντας να αναβάλει για τρίτη φορά την εκτόξευση, η NASA παρέκαμψε τις επιφυλάξεις της εταιρείας που της προμήθευε τους πλαστικούς δακτυλίους (οργανωτική εξήγηση). Υπό την πίεση των ΜΜΕ και της δέσμευσής της για ένα εκτεταμένο πρόγραμμα πτήσεων, το οποίο όμως δεν τηρούσε με συνέπεια εξαιτίας ποικίλων δυσκολιών, και επιδιώκοντας παράλληλα την υποστήριξη του Κογκρέσου προκειμένου να εξασφαλίσει περισσότερους πόρους, η NASA ένιωθε ευάλωτη και πιεζόταν να προχωρήσει στην εκτόξευση (η θεσμική εξήγηση).

* Παραβίαση των κανόνων

Από τα ως τώρα γνωστά στοιχεία, το ναυάγιο του «Εξπρές Σάμινα» μπορεί να εξηγηθεί με παρόμοιο τρόπο. Η τεχνολογική βλάβη (σύγκρουση με τη βραχονησίδα) προήλθε από τη μη τήρηση βασικών κανόνων ασφαλείας: ο πλοίαρχος και ο υποπλοίαρχος δεν ήταν στη γέφυρα ως όφειλαν. Κανείς δεν φαίνεται να τους επέκρινε γι’ αυτό, ούτε τους αναζήτησε εγκαίρως (πιθανότατα πρόκειται για κουλτούρα σιωπής έναντι των παραλείψεων των ανωτέρων ή για κουλτούρα «κολλητών»). Μετά τη σύγκρουση το πλήρωμα στάθηκε ανίκανο να διαχειρισθεί την κρίση (πιθανότατα λόγω ανεπαρκούς εκπαίδευσης του κακού μάνατζμεντ), ενώ αρκετά από τα διαθέσιμα σωστικά είχαν περιέλθει σε αχρησία (επίσης κακό μάνατζμεντ). Η εταιρεία-ιδιοκτήτρια του πλοίου διαθέτει πάνω από το 80% των πλοίων της ελληνικής ακτοπλοΐας και λειτουργεί σχεδόν μονοπωλιακά. Επειτα από πίεση εγχώριων εφοπλιστικών κύκλων και κυβερνητική ενδοτικότητα, τα ελληνικά πλοία εξαιρέθηκαν από τις οδηγίες της ΕΕ για απόσυρση μετά από 27 χρόνια λειτουργίας, με συνέπεια σαπιοκάραβα άνω των 30 ετών σαν το «Εξπρές Σάμινα» να είναι ακόμη σε κυκλοφορία (η θεσμική εξήγηση).

Η διατήρηση της ασφάλειας ενός πολύπλοκου κοινωνικοτεχνικού συστήματος, όπως είναι ένα πλοίο ή ένα τρένο, είναι μια δύσκολη υπόθεση και απαιτεί άρτια οργάνωση και σωστό μάνατζμεντ. Το πρόβλημα με την ασφάλεια είναι ότι είναι ένα μη γεγονός ­ όσο η λειτουργία ενός συστήματος είναι ομαλή, τα άτομα δεν συνειδητοποιούν τους κινδύνους που έχουν αποφύγει. Η ομαλή λειτουργία του συστήματος θέτει συνήθως την ασφάλεια σε δεύτερη μοίρα. Η NASA είχε κάνει αρκετές εκτοξεύσεις σε χαμηλές θερμοκρασίες και τίποτε δεν είχε συμβεί. Πιθανώς ο πλοίαρχος του «Εξπρές Σάμινα» είχε δει και άλλες φορές τηλεόραση, μακριά από τη γέφυρα, και θεώρησε ότι το ίδιο μπορούσε να κάνει και τώρα.

Ωστόσο οι μικρές αποκλίσεις από τους κανονισμούς ασφαλείας βαθμιαία εμπεδώνονται και σιγά σιγά μια χαλαρότητα διέπει την τήρησή τους. Μια κουλτούρα ανοχής αναπτύσσεται, η οποία όχι μόνο ανέχεται αποκλίσεις, αλλά ούτε καν τις συνειδητοποιεί. (Πόσοι από εμάς έχουμε επίγνωση των κινδύνων που διατρέχουμε όταν δεν φοράμε τη ζώνη ασφαλείας στο αυτοκίνητο; Στο μέτρο που ακόμη δεν έχουμε υποστεί κάποιο τροχαίο ατύχημα, τείνουμε να πιστεύουμε ότι η ζώνη ασφαλείας είναι περιττή.)

Οπως έχουν δείξει οι έρευνες της Νταϊάν Βόγκαν, της πιο εμβριθούς ερευνήτριας του «Τσάλεντζερ», πριν από ένα ατύχημα υπάρχει μια περίοδος επωάσεως του ατυχήματος όπου αποκλίνοντα μικρά γεγονότα αγνοούνται ή, συνηθέστερα, εκλογικεύονται ερμηνευόμενα υπό το πρίσμα των κυρίαρχων παραδοχών, των συνηθισμένων διαδικασιών και της κρατούσας νοοτροπίας. Γι’ αυτόν τον λόγο η Βόγκαν μιλάει για την «κανονικοποίηση των αποκλίσεων». Επιβάλλει, λόγου χάριν, ο κανονισμός ο ασυρματιστής και ο αξιωματικός βάρδιας να βρίσκονται στη γέφυρα του πλοίου και αυτοί το ερμηνεύουν κατά το δοκούν ­ άλλες φορές είναι, άλλες όχι. Την πρώτη φορά που η αποκλίνουσα πρακτική λάβει χώρα θα παραξενέψει ενδεχομένως μερικούς. Αν όμως κανένας δεν μιλήσει (και εδώ η ευθύνη του μάνατζμεντ είναι τεράστια), αυτή η πρακτική γενικεύεται και καθίσταται πλέον ρουτίνα ­ η απόκλιση κανονικοποιείται.

* Το συστημικό λάθος

Μην πιστεύετε αυτούς που μιλούν για «ακατανόητο ατύχημα» και για «ανθρώπινο λάθος» στην περίπτωση του «Εξπρές Σάμινα». Πρόκειται για ένα «κανονικό ατύχημα», ένα συστημικό λάθος που παρήχθη από τις συστηματικά διαβρωμένες πρακτικές ασφάλειας ενός ολόκληρου πλοίου, μιας ολόκληρης εταιρείας. Αν θέλουμε δε να είμαστε αυστηροί, πρόκειται για ένα απολύτως «κανονικό» ατύχημα που συνέβη σε μια χώρα η οποία ουδέποτε έλαβε την ασφάλεια των πολιτών της στα σοβαρά. Σε μια βαλκάνια κουλτούρα ραθυμίας, ανευθυνο-υπευθυνότητας, αποδιοργάνωσης, οχαδερφισμού, έλλειψης κυρώσεων και ανοχής της παρανομίας, δεν είναι καθόλου περίεργο το πώς συνέβη η πρόσφατη τραγωδία στο Αιγαίο. Δυστυχώς στην Ελλάδα η ανθρώπινη ζωή είναι φτηνή. Για να έχετε ένα μέτρο σύγκρισης, θυμηθείτε ότι οι νεκροί του «Εξπρές Σάμινα» αντιστοιχούν στους νεκρούς της ασφάλτου επί δύο συνεχή Σαββατοκύριακα!

Ο κ. Χαρίδημος Κ. Τσούκας είναι καθηγητής Οργάνωσης και Διοίκησης του Alba και του Πανεπιστημίου του Εσεξ (Βρετανία).