Κάντε TO BHMA προτιμώμενη πηγή Στη σύγχρονη ογκολογία, η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας δε βασίζεται πλέον μόνο στο σημείο όπου εμφανίστηκε ένας όγκος ή στη μορφολογία του. Ολοένα και περισσότερο εξαρτάται από το «μοριακό αποτύπωμα» του καρκίνου, δηλαδή από συγκεκριμένες γενετικές ή βιολογικές μεταβολές που καθορίζουν ποια θεραπεία έχει τις μεγαλύτερες πιθανότητες να αποδώσει. Οι βιοδείκτες αποτελούν το εργαλείο που επιτρέπει αυτή την εξατομικευμένη προσέγγιση και θεωρούνται πλέον αναπόσπαστο κομμάτι της Ιατρικής Ακριβείας.
Η Ελλάδα έχει υιοθετήσει μεν τη στρατηγική αυτή για τη χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας των ογκολογικών ασθενών, όμως παρά τις δύο Υπουργικές αποφάσεις οι οποίες εκδόθηκαν με διαφορά 10 ετών μεταξύ τους και την αποζημίωσης 60 περίπου βιοδεικτών, υπάρχουν σημαντικά κολλήματα για την εφαρμογή της πιο πρόσφατης. Κάποια λάθη που εμπεριέχονται ακόμη δεν έχουν λυθεί με αποτέλεσμα για το περίπου 60% των βιοδεικτών να μην είναι ακόμη εφικτή της αποζημίωσή τους. Για το θέμα αυτό αναμένεται συνάντηση μεταξύ της διοίκησης του ΕΟΠΥΥ και του υπουργείου Υγείας ώστε να υπάρχει πρόσβαση των ασθενών.
Θα πρέπει να τονίσουμε ότι σήμερα περίπου δύο στους τρεις νέους ασθενείς με καρκίνο χρειάζονται τουλάχιστον μία εξέταση βιοδείκτη προκειμένου να επιλεγεί η καταλληλότερη θεραπεία. Σύμφωνα με τις διεθνείς εκτιμήσεις, το ποσοστό αυτό κυμαίνεται ήδη στο 60%-70%, ενώ μέσα στην επόμενη δεκαετία αναμένεται να προσεγγίσει ακόμη και το 90%, καθώς οι στοχευμένες θεραπείες και οι ανοσοθεραπείες επεκτείνονται σε ολοένα περισσότερες μορφές καρκίνου.
Την τελευταία δεκαετία η ογκολογία έχει περάσει από την εποχή της θεραπείας «ανά όργανο» στην εποχή της θεραπείας «ανά βιολογία του όγκου». Δύο ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα μπορεί να έχουν την ίδια ιστολογική διάγνωση, αλλά να λάβουν εντελώς διαφορετική θεραπεία επειδή ο όγκος τους φέρει διαφορετικές γενετικές μεταλλάξεις. Ο βιοδείκτης είναι εκείνος που αποκαλύπτει αυτή τη μοριακή «ταυτότητα» και καθοδηγεί τον ογκολόγο στην επιλογή της αποτελεσματικότερης θεραπείας.
Μέσα σε αυτό το περιβάλλον, ιδιαίτερη σημασία αποκτά η πρόσφατη υπουργική απόφαση για την επικαιροποίηση του καταλόγου των αποζημιούμενων βιοδεικτών, καθώς και η θεσμοθέτηση διαδικασίας τακτικής αξιολόγησης νέων εξετάσεων. Η εξέλιξη χαιρετίστηκε από την Εταιρεία Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδας (ΕΟΠΕ), η οποία εδώ και χρόνια ζητούσε ένα δυναμικό σύστημα που να μπορεί να ακολουθεί τις ταχύτατες επιστημονικές εξελίξεις.
Περίπου 23.000 ασθενείς μπορούν να ωφεληθούν
Σύμφωνα με τους υπολογισμούς της ΕΟΠΕ, η εφαρμογή της νέας υπουργικής απόφασης αναμένεται να εξασφαλίσει πρόσβαση σε περίπου 23.000 ασθενείς με διαφορετικά νεοπλάσματα σε εξετάσεις που αποτελούν προϋπόθεση για τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου τους.
Πρόκειται για ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, του μαστού, του προστάτη, του παγκρέατος, της ουροδόχου κύστης, του παχέος εντέρου, των ωοθηκών και του τραχήλου της μήτρας, μεταξύ άλλων, όπου η μοριακή διάγνωση έχει πλέον ενσωματωθεί στις διεθνείς θεραπευτικές κατευθυντήριες οδηγίες.
Ωστόσο, η επιστημονική κοινότητα επισημαίνει ότι η θεσμική πρόοδος δεν αρκεί από μόνη της. Παρότι το νέο πλαίσιο έχει θεσπιστεί, η εφαρμογή του έχει καθυστερήσει, με αποτέλεσμα αρκετοί ασθενείς να εξακολουθούν να μην έχουν έγκαιρη πρόσβαση στις απαραίτητες μοριακές εξετάσεις. Αυτό σημαίνει ότι σε ορισμένες περιπτώσεις καθυστερεί ή ακόμη και αποκλείεται η χορήγηση της πλέον αποτελεσματικής στοχευμένης θεραπείας ή ανοσοθεραπείας.
Οι βιοδείκτες δεν είναι πλέον μία εξέταση
Η εικόνα της ογκολογίας έχει αλλάξει ριζικά μέσα σε μία δεκαετία. Αν παλαιότερα ένας ασθενής χρειαζόταν μία ή δύο εξετάσεις, σήμερα ο μοριακός χαρακτηρισμός περιλαμβάνει ταυτόχρονα πολλαπλές αναλύσεις.
Εξετάζονται μεταλλάξεις γονιδίων όπως EGFR, KRAS, BRAF και BRCA, αναδιατάξεις όπως ALK, ROS1, RET και NTRK, δείκτες που σχετίζονται με την ανοσοθεραπεία όπως PD-L1, MSI και TMB, αλλά και ολοκληρωμένα πάνελ Next Generation Sequencing (NGS), τα οποία μπορούν να αναλύσουν δεκάδες ή και εκατοντάδες γονίδια σε μία μόνο εξέταση.
Η συνεχής διεύρυνση των διαθέσιμων στοχευμένων θεραπειών αλλάζει και τον τρόπο με τον οποίο πραγματοποιείται η διάγνωση. Ενώ πριν από λίγα χρόνια αρκούσε ο έλεγχος ενός ή δύο γονιδίων, σήμερα σε πολλές περιπτώσεις χρησιμοποιούνται εξετάσεις Next Generation Sequencing (NGS), οι οποίες αναλύουν ταυτόχρονα δεκάδες ή ακόμη και εκατοντάδες γονίδια από ένα και μόνο δείγμα ιστού. Η European Society for Medical Oncology έχει διευρύνει τις συστάσεις της για τη χρήση του NGS σε ολοένα περισσότερους τύπους προχωρημένου καρκίνου, καθώς αυξάνονται οι διαθέσιμες στοχευμένες θεραπείες και τα επιστημονικά δεδομένα που τεκμηριώνουν το κλινικό όφελος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ο μοριακός χαρακτηρισμός να αποτελεί πλέον μέρος της αρχικής διάγνωσης για μεγάλο αριθμό καρκίνων.
Χαρακτηριστικά, περισσότερο από το 95% των ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και καρκίνο του μαστού χρειάζονται έλεγχο βιοδεικτών. Αντίστοιχα υψηλά είναι τα ποσοστά στον καρκίνο του ενδομητρίου και στις αιματολογικές κακοήθειες, ενώ στο μελάνωμα, στον καρκίνο των ωοθηκών και στον καρκίνο του παχέος εντέρου η ανάγκη αφορά περίπου 8 στους 10 ασθενείς.
Η ποιότητα των εργαστηρίων
Ένα ακόμη ζήτημα που αναδείχθηκε κατά τη διάρκεια της συνέντευξης Τύπου της ΕΟΠΕ αφορά την ποιότητα των εξετάσεων. Οι ειδικοί υπογράμμισαν ότι η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων εξαρτάται από εργαστήρια που λειτουργούν με τεκμηριωμένες διαδικασίες ποιότητας, διαθέτουν εξειδικευμένο προσωπικό, χρησιμοποιούν επικυρωμένες μεθόδους και συμμετέχουν σε εξωτερικά προγράμματα ποιοτικού ελέγχου, με διαπίστευση από το Εθνικό Σύστημα Διαπίστευσης (ΕΣΥΔ).
Ιδιαίτερη αναφορά έγινε και στην ανάγκη ενίσχυσης των εργαστηρίων των δημόσιων νοσοκομείων, τα οποία διαχειρίζονται τον μεγαλύτερο όγκο των ογκολογικών περιστατικών. Η πιστοποίησή τους θεωρείται βασική προϋπόθεση ώστε όλοι οι ασθενείς να έχουν πρόσβαση σε εξετάσεις υψηλής ποιότητας, ανεξάρτητα από το νοσοκομείο στο οποίο παρακολουθούνται.
Ο ρόλος των παθολογοανατόμων
Στο επίκεντρο της συζήτησης βρέθηκε και ο ρόλος των παθολογοανατόμων, καθώς η σωστή διαχείριση του βιολογικού δείγματος αποτελεί το πρώτο και καθοριστικό βήμα για την επιτυχή μοριακή διάγνωση.
Η επιστημονική κοινότητα επισημαίνει ότι η ποιότητα των αποτελεσμάτων ξεκινά ήδη από το προαναλυτικό στάδιο και για τον λόγο αυτό ζητείται η ουσιαστική αναγνώριση και επαρκής αποζημίωση του έργου των παθολογοανατόμων.
Παράλληλα, η ΕΟΠΕ επαναλαμβάνει τη θέση ότι η συνταγογράφηση των βιοδεικτών πρέπει να γίνεται από τις ιατρικές ειδικότητες που λαμβάνουν τις θεραπευτικές αποφάσεις και αξιοποιούν άμεσα τα αποτελέσματα στην κλινική πράξη, δηλαδή –για τους συμπαγείς όγκους– από τους παθολόγους ογκολόγους.
Η πρόσβαση στους βιοδείκτες δεν αποτελεί μόνο ζήτημα ισότητας για τους ασθενείς, αλλά και αποτελεσματικότερης αξιοποίησης των πόρων του συστήματος υγείας. Οι σύγχρονες στοχευμένες θεραπείες και οι ανοσοθεραπείες έχουν υψηλό κόστος και σχεδιάζονται για ασθενείς που διαθέτουν συγκεκριμένα μοριακά χαρακτηριστικά. Ο έγκαιρος μοριακός έλεγχος αυξάνει τις πιθανότητες να λάβει κάθε ασθενής τη θεραπεία που έχει τις περισσότερες πιθανότητες να αποδώσει, αποφεύγοντας παράλληλα θεραπείες με περιορισμένο ή μηδενικό όφελος. Η ευρωπαϊκή εμπειρία δείχνει ότι η αποζημίωση των μοριακών εξετάσεων θεωρείται πλέον αναπόσπαστο τμήμα της θεραπευτικής διαδικασίας και όχι μια απλή εργαστηριακή πράξη.
Το επόμενο βήμα
Τα προηγούμενα χρόνια, μέρος του κενού καλύφθηκε μέσω προγραμμάτων της ΕΟΠΕ και της φαρμακοβιομηχανίας, χάρη στα οποία περισσότεροι από 3.500 ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών, του ενδομητρίου, του πνεύμονα, του μαστού, του στομάχου και του ουροθηλίου απέκτησαν δωρεάν πρόσβαση σε εξετάσεις βιοδεικτών.
Όπως επισημάνθηκε όμως, τέτοιες πρωτοβουλίες δεν μπορούν να υποκαταστήσουν ένα μόνιμο δημόσιο σύστημα αποζημίωσης. Η μακροπρόθεσμη ισότιμη πρόσβαση απαιτεί σταθερούς κανόνες αξιολόγησης, χρηματοδότησης και αποζημίωσης, ώστε κάθε ασθενής να μπορεί να λάβει εγκαίρως τη μοριακή εξέταση που θα καθορίσει τη θεραπεία του.
Από την πλευρά του ΕΟΠΥΥ εκφράστηκε αισιοδοξία ότι οι διαπραγματεύσεις με τους παρόχους θα ολοκληρωθούν σύντομα, ανοίγοντας τον δρόμο για την πλήρη εφαρμογή του νέου πλαισίου. Για την ογκολογική κοινότητα, το ζητούμενο πλέον δεν είναι μόνο η θεσμοθέτηση των βιοδεικτών, αλλά η ταχεία μετατροπή της νομοθετικής πρόβλεψης σε καθημερινή κλινική πράξη, ώστε κανένας ασθενής να μη στερείται τη θεραπεία που αντιστοιχεί στα βιολογικά χαρακτηριστικά του όγκου του.
