Καταχρηστικές και ως εκ τούτου μη εφαρμόσιμες είναι οι ρήτρες σε ασφαλιστικές συμβάσεις παροχής υπηρεσιών υγείας, όταν δεν είναι απόλυτα διαφανείς και κατανοητές από τους πελάτες των ασφαλιστικών εταιρειών.
Αυτό έκρινε το Συμβούλιο της Επικρατείας με απόφαση του Δ Τμήματος του, ενώ αποφάσισε κάτι επίσης εξαιρετικά σημαντικό.
Οτι οι ασφαλιστικές εταιρείες μπορούν υπό προϋποθέσεις, που περιγράφονται στην απόφαση, να αυξάνουν μονομερώς τα ασφάλιστρα στις συμβάσεις υγείας, ώστε αυτά να είναι επαρκή καθ όλη την διάρκεια της ασφαλιστικής σύμβασης.
Η μονομερής αύξηση των ασφαλίστρων σε συμβάσεις παροχής υπηρεσιών υγείας, όπως αποφάσισε το Συμβούλιο της Επικρατείας,με την 2196/2025 απόφασή του (Πρόεδρος: Μ. Καραμανώφ, Εισηγήτρια: Δ. Μαυροπόδη, Πάρεδρος) για να είναι νόμιμη και να μην κριθεί καταχρηστική, οφείλει η εταιρεία να τηρεί τις παρακάτω προϋποθέσεις, όπως αναφέρονται στην απόφαση.
- Σαφή και κατανοητά κριτήρια: Η σύμβαση πρέπει να περιγράφει με τρόπο που ο μέσος ασφαλισμένος να καταλαβαίνει πώς θα υπολογίζονται οι αυξήσεις και ποιες θα είναι οι πιθανές οικονομικές συνέπειες. Τα κριτήρια πρέπει να είναι συγκεκριμένα, εύλογα και κατά το δυνατόν ορισμένα. Ακόμα και αν τα κριτήρια βασίζονται σε εσωτερικά τεχνικοοικονομικά δεδομένα της ασφαλιστικής εταιρείας που δεν είναι δημόσια προσβάσιμα ή σε δεδομένα σχετικά με το κόστος των υπηρεσιών υγείας που δεν προκύπτουν από δημόσιους δείκτες, η ρήτρα μπορεί να θεωρηθεί νόμιμη εφόσον η εταιρεία δεσμεύεται να παρέχει στον ασφαλισμένο τις απαραίτητες πληροφορίες, ώστε να μπορεί να κατανοήσει και να ελέγξει την αναπροσαρμογή.
- Επαρκής ενημέρωση: Ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει πρόσβαση στις πληροφορίες τόσο πριν υπογράψει τη σύμβαση όσο και κατά τη διάρκεια της ισχύος της, ώστε να μπορεί να επαληθεύει αν οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα καθορισμένα κριτήρια και να ασκεί τα δικαιώματά του.
Επίσης το Συμβούλιο της Επικρατείας, όπως αναφέρεται σε σχετική ανακοίνωση της υπηρεσίας επικοινωνίας του Δικαστηρίου έκρινε ότι:
- Η ρήτρα δεν είναι αυτόματα αδιαφανής ή καταχρηστική μόνο επειδή δεν καθορίζει το ακριβές ποσό μελλοντικών αυξήσεων, δεν θέτει ανώτατο όριο ή δεν επιτρέπει στον ασφαλισμένο να υπολογίσει ακριβώς τις αυξήσεις εκ των προτέρων.
- Για να είναι έγκυρη, η ρήτρα πρέπει να περιγράφει σαφώς τον τρόπο λειτουργίας της αναπροσαρμογής, με δυνατότητα ανάλυσης και επεξήγησης κατά τις διαπραγματεύσεις, ώστε ο ασφαλισμένος να μπορεί να ελέγχει κατά τη διάρκεια της σύμβασης ότι οι αυξήσεις γίνονται σύμφωνα με τα προβλεπόμενα κριτήρια. Η εταιρεία πρέπει να δεσμεύεται να παρέχει την αναγκαία πληροφόρηση πριν ενεργοποιηθεί η ρήτρα.
Τέλος σύμφωνα με την απόφαση ρήτρες που εξετάστηκαν στο πλαίσιο της συγκεκριμένης δίκης, δεν πληρούσαν τις απαιτήσεις διαφάνειας και ως εκ τούτου κρίθηκαν καταχρηστικές καθώς το Συμβούλιο της Επικρατείας επικύρωσε προηγούμενη απόφαση Διοικητικού Εφετείου
