Φανταστείτε ότι είστε ο κεντρικός ήρωας του παρακάτω σεναρίου: Χωρίς καμία προειδοποίηση, κατηγορείστε για ένα έγκλημα που δεν έχετε κάνει, συλλαμβάνεστε και κρατείστε για τέσσερις ημέρες, στη διάρκεια των οποίων υποβάλλεστε σε επώδυνα βασανιστήρια που έχουν σαν αποτέλεσμα να χάσετε το μισό νεφρό σας. Αισθάνεστε σαν να σας έχει πατήσει φορτηγό! Στο τέλος της τέταρτης ημέρας πληροφορείστε ότι σας συνέλαβαν κατά λάθος και ότι μπορείτε να πάτε σπίτι σας. Πώς θα αντιδρούσατε; Θα αισθανόσασταν τυχεροί που η παρεξήγηση ξεδιαλύθηκε; Θα ήσασταν ευγνώμονες προς τις Αρχές που σας συνέλαβαν και σας βασάνισαν; Μάλλον απίθανο…
Διαβάστε τώρα το σενάριο κάπως διαφοροποιημένο: Φανταστείτε ότι παραπονείστε για πόνους στη μέση και ο ορθοπαιδικός σας σάς ζητεί να κάνετε μια αξονική τομογραφία. Η σπονδυλική στήλη σας αποδεικνύεται εντάξει, αλλά η εξέταση αποκαλύπτει μια μάζα στο νεφρό σας. Θα μπορούσε να είναι καρκίνος. Εισάγεστε στο νοσοκομείο όπου παραμένετε τέσσερις ημέρες και υποβάλλεστε σε μερική νεφρεκτομή. Αισθάνεστε σαν να σας έχει πατήσει φορτηγό! Οσο για τη μάζα, αποδεικνύεται καλοήθης. Πώς αισθάνεστε; Πιθανότατα δεν είστε καθόλου θυμωμένος. Πιθανότατα αισθάνεστε πολύ τυχερός και ευγνώμων που το μαρτύριο τελείωσε εδώ.
Μια παράδοξη ανακούφιση


Τουλάχιστον έτσι αισθάνθηκε προ διετίας ο εξαιρετικός αρθρογράφος των «New York Times» Nicholas Kristof σύμφωνα με το σχετικό δημοσίευμά του. Εξίσου τυχεροί αισθάνθηκαν και οι 300 και πλέον αναγνώστες της εφημερίδας που έσπευσαν να στείλουν σχόλια επί του άρθρου. Φυσικά η ανακούφισή τους είναι απολύτως κατανοητή: οι άνθρωποι αυτοί, όπως και ο ήρωας του δεύτερου σεναρίου, ήρθαν αντιμέτωποι με τον θάνατο και επέζησαν. Μόνο που στην πραγματικότητα δεν ήρθαν καθόλου αντιμέτωποι με τον θάνατο. Αυτό που είχαν να αντιμετωπίσουν δεν ήταν παρά μια λάθος διάγνωση! Ή καλύτερα, ένα τυχαίο εύρημα το οποίο δεν είχε καμία σχέση με τον λόγο για τον οποίο παραγγέλθηκε η αρχική εξέταση.
Η αύξηση αυτών των τυχαίων ευρημάτων (incidentalomas τα έχουν ονομάσει οι αγγλόφωνοι γιατροί) απασχολεί ιδιαίτερα την ιατρική κοινότητα. Οπως όμως επισημαίνει η γιατρός Lisa M. Schwartz η οποία είναι καθηγήτρια Ιατρικής και Οικογενειακής Ιατρικής στο Ινστιτούτο Dartmouth για την Πολιτική της Υγείας και την Κλινική Πράξη (The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice) με άρθρο της στην επιθεώρηση «Archives of Internal Medicine» (Arch Intern Med. 2011;171(6): 489-490.doi:10.1001/archinternmed.2011.73.), το παράδοξο δεν είναι ο εντοπισμός τυχαίων ευρημάτων από τις υπερευαίσθητες τεχνικές απεικόνισης που χρησιμοποιεί η σύγχρονη Ιατρική, αλλά η αντίδραση των παρ’ ολίγον ασθενών σε αυτά: «Ενας μήνας με μεγάλο άγχος, πλήθος ιατρικών επισκέψεων και εξετάσεων, μια επώδυνη χειρουργική επέμβαση και οι πιθανές παρενέργειές της (συμπεριλαμβανομένης και της μικρής πιθανότητας θανάτου), η απώλεια μέρους ενός οργάνου και όλα αυτά τα βιώνει κανείς όχι ως κακό αλλά ως όφελος. Το περιστατικό με το νεφρό του έκανε τον Kristof να υποστηρίζει ότι χρειάζονται περισσότερες διαγνωστικές εξετάσεις. Είναι παράδοξο!».
Σύμφωνα με την αμερικανίδα γιατρό και τους συνεργάτες της, μια εξήγηση αυτού του όντως παράδοξου φαινομένου είναι η αίσθηση της ωφέλειας που αποκομίζει ο… σχεδόν ασθενής. Το άγχος, η χειρουργική επέμβαση, η απώλεια τμήματος ενός νεφρού ή ενός πνεύμονα ή του θυρεοειδούς είναι μικρό τίμημα μπροστά στην ευκαιρία να σώσει κανείς τη ζωή του μέσω της έγκαιρης διάγνωσης ενός καρκίνου.
Παγίδες της υπερδιάγνωσης


Είναι όμως σωστή αυτή η αίσθηση; Στην πραγματικότητα, λένε οι ειδικοί, δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η τυχαία ανεύρεση καρκινωμάτων σώζει ζωές. Είναι γεγονός ότι η αυξημένη ευαισθησία διαγνωστικών εξετάσεων όπως η αξονική τομογραφία έχει σαν αποτέλεσμα την ανεύρεση ολοένα και περισσότερων όγκων. Αλλά πολλοί από αυτούς τους όγκους δεν μεγαλώνουν (κάποιοι μάλιστα υποστρέφονται), ενώ κάποιοι άλλοι μεγαλώνουν τόσο αργά και χωρίς να δημιουργούν προβλήματα ώστε ο φέρων να πεθαίνει από άλλα αίτια. Αυτού του είδους η υπερδιάγνωση είναι πολύ καλά τεκμηριωμένη για τον καρκίνο του προστάτη και είναι ο λόγος για τον οποίο πολλοί ασθενείς επιλέγουν να παρακολουθούν την ανάπτυξή του παρά να παρεμβαίνουν άμεσα χειρουργικά.
Ενας άλλος καρκίνος που υπερδιαγιγνώσκεται είναι ο καρκίνος του νεφρού. Σύμφωνα με την κυρία Schwartz και τους συνεργάτες της, «από το 1975 ως σήμερα τα περιστατικά καρκίνου του νεφρού έχουν διπλασιαστεί. Αν υπήρχαν όντως περισσότεροι καρκίνοι του νεφρού, τα ποσοστά θανάτου από τη νόσο θα είχαν επίσης αυξηθεί. Αλλά αυτά δεν έχουν αλλάξει. Πράγμα το οποίο σημαίνει ότι η παρατηρούμενη αύξηση του καρκίνου του νεφρού δεν είναι πραγματική αλλά οφείλεται σε υπερδιάγνωση». Αξίζει να σημειωθεί ότι βάσει των παραπάνω στοιχείων η Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία συνιστά την παρακολούθηση των μικρών μορφωμάτων των νεφρών και την παρέμβαση μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που είναι ξεκάθαρο ότι αυτά μεγαλώνουν.
Η ειρωνεία του πράγματος συνίσταται στο γεγονός ότι όσο αυξάνονται τα περιστατικά υπερδιάγνωσης (=λανθασμένη διάγνωση) καρκίνου άλλο τόσο αυξάνεται και ο αριθμός των ατόμων που θεωρούν ότι οφείλουν τη ζωή τους στην εξέταση που τους έφερε στο χειρουργικό κρεβάτι. Η αμερικανίδα γιατρός αποδίδει το φαινόμενο στην ύπαρξη ενός φαύλου κύκλου που θέλει την υγεία να εξαρτάται από ολοένα και περισσότερα τσεκ απ, ολοένα και περισσότερες διαγνώσεις, ολοένα και περισσότερες θεραπείες. Ιδιαίτερα δε για το τσεκ απ, η κοινή πεποίθηση υποστηρίζει ότι αυτό πρέπει να γίνεται με όσο το δυνατόν περισσότερο προηγμένες τεχνολογικά μεθόδους.
Το φαινόμενο δεν ενδημεί μόνο στις ΗΠΑ: οι Ευρωπαίοι, μεταξύ αυτών και οι Ελληνες, συμμεριζόμαστε την άποψη ότι καλή περίθαλψη είναι η περισσότερη περίθαλψη (περισσότερες εξετάσεις, περισσότερες διαγνώσεις, περισσότερα φάρμακα). Στο κάτω-κάτω είναι καλύτερα να εντοπίζουμε μια ασθένεια στην αρχή της, είναι καλύτερα να λαμβάνουμε μέτρα για να προλάβουμε μια ασθένεια και πρέπει πάντοτε να προσπαθούμε να ανακουφίσουμε τους ασθενείς που πονούν. Δεν είναι έτσι; «Οχι απαραιτήτως!» απαντούν με άρθρο τους στην επιθεώρηση «Jοurnal of the American Medical Association» (JAMA, τεύχος 173, 28 Ιαν. 2013, σελ. 93) ερευνητές του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνιας στο Σαν Φρανσίσκο και εξηγούν: «Η προσπάθεια να διαγνώσουμε τον καρκίνο του προστάτη νωρίς συχνά σημαίνει να υποβάλλουμε τους άνδρες σε άχρηστες βιοψίες του προστάτη και σε θεραπείες οι οποίες όχι μόνο δεν επιμηκύνουν τη ζωή αλλά σχετίζονται και με σοβαρές παρενέργειες, μεταξύ των οποίων ακράτεια και ανικανότητα. Η αντιμετώπιση ασθενειών με χρόνιο πόνο, ο οποίος δεν προέρχεται από κακόηθες νόσημα, μπορεί να οδηγήσει σε εξάρτηση, με ό,τι αυτή συνεπάγεται (κίνδυνος υπερδοσολογίας και αυξημένη θνησιμότητα). Οι προσπάθειες πρόληψης των ελκών με τη χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των καταγμάτων αλλά και μόλυνση με το πολυανθεκτικό βακτήριο Clostridium difficile».
Το κίνημα του «Less is More»


Η ολοένα αυξανόμενη τάση να υπερθεραπεύουμε, από το να χορηγούμε αντιβιοτικά για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού ως το να προβαίνουμε σε βιαστικές χειρουργικές πράξεις, ώθησε την εκδοτική ομάδα της επιθεώρησης «New England Journal of Medicine» να προσκαλέσει γιατρούς από όλες τις ειδικότητες να αναφέρουν τα στοιχεία εκείνα που καταδεικνύουν ότι η μικρότερη ιατρική παρέμβαση συνιστά καλύτερη Ιατρική. Μια σειρά άρθρα με τον γενικό τίτλο «Less is More» (το λιγότερο είναι περισσότερο) καταδεικνύει του λόγου το αληθές.
Θα πρέπει βεβαίως να καταστεί σαφές ότι υπάρχει πλήθος περιπτώσεων όπου η ιατρική λιτότητα δεν συνάδει με την καλή ιατρική πρακτική. Χαρακτηριστικό τέτοιο παράδειγμα είναι η προηγμένη λαπαροσκοπία για χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα. Ωστόσο, όπως συχνά επισημαίνεται στα 80 και πλέον άρθρα της σειράς «Less is More», το να υποθέτει κανείς ότι οι τεχνολογικές πρόοδοι αποβαίνουν πάντοτε προς όφελος των ασθενών είναι όχι μόνο υπεραπλούστευση αλλά επικίνδυνο ολίσθημα.

ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΛΙΝΟΣ:
Ναι στην κλασική θυρεοειδεκτομή!
Κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας, περίπου 20 ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές προτάθηκαν ως καλύτερες από την παραδοσιακή χειρουργική εκτομή του θυρεοειδούς. Από αυτές δύο φάνηκαν να ελκύουν το ενδιαφέρον των χειρουργών: η ελάχιστα επεμβατική υποβοηθούμενη ρομποτικά θυρεοειδεκτομή, η οποία αφήνει ένα μικρό σημάδι στον λαιμό, και η ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή, η οποία δεν αφήνει καθόλου σημάδι στον λαιμό, καθώς η τομή (μικρή) γίνεται στη μασχάλη.
Οπως επισημαίνει στο σχετικό άρθρο του στην επιθεώρηση «JAMA» ο καθηγητής Χειρουργικής του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Δημήτρης Λινός (φωτογραφία αριστερά), η εμπειρία κατέδειξε ότι το μόνο ελάχιστο που ενείχαν οι δύο αυτές τεχνικές αφορούσε το μέγεθος της ουλής, ενώ δεν υπήρχε «τίποτε ελάχιστο σε σχέση με το επιπρόσθετο κόστος, την απαιτούμενη εκπαίδευση των χειρουργών, την πολυπλοκότητά τους και τους κινδύνους που διέτρεχαν οι ασθενείς». Ετσι, ενώ οι εν λόγω τεχνικές υπόσχονταν λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, μείωση του χρόνου νοσηλείας, ταχύτερη επούλωση του τραύματος και βελτιωμένες αποδόσεις σε ό,τι αφορά την επανάκτηση της φωνής και τη δυνατότητα κατάποσης, η κλινική εμπειρία δεν φάνηκε να υποστηρίζει τα παραπάνω. Ακόμη περισσότερο, αποδείχθηκε ότι οι τεχνικές αυτές μπορούσαν να συνοδεύονται από σοβαρούς κινδύνους, όπως η διάτρηση του οισοφάγου και ο τραυματισμός του βρογχιακού πλέγματος ή ακόμη και του λαρυγγικού νεύρου.
Αν στα παραπάνω προσθέσει κανείς και τα αποτελέσματα δύο ευρέων μελετών (η πρώτη περιελάμβανε 250 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θυρεοειδεκτομή και η δεύτερη 691) από τις οποίες φάνηκε ότι η πλειονότητα των ασθενών (80%) δεν ενδιαφερόταν για το μέγεθος της ουλής που θα υπάρξει μετά την επέμβαση, γίνεται αντιληπτό ότι στην περίπτωση της θυρεοειδεκτομής καλύτερη ιατρική σημαίνει λιγότερη ιατρική. Οπως επεσήμανε μιλώντας στο Βήμα ο κ. Λινός, «η θυρεοειδεκτομή χωρίς ενδοσκοπικό ρομποτικό εξοπλισμό παρέχει στους ασθενείς μεγαλύτερη ασφάλεια, είναι οικονομικότερη και δεν υπολείπεται σε αισθητική ικανοποίηση».

ΑΠΟ ΤΗ ΘΕΩΡΙΑ ΣΤΗ ΠΡΑΞΗ

Υπέρταση: ο δύσκολος ορισμός

Η επιθετική προσέγγιση στην αντιμετώπιση της υπέρτασης ήταν η επιλογή των καρδιολόγων στα μέσα της περασμένης δεκαετίας. Χαρακτηριστικό ήταν και το σλόγκαν που περιέγραφε αυτή την τάση: όσο χαμηλότερη η πίεση τόσο το καλύτερο. Μόνο που, όπως απέδειξαν σχετικές μελέτες, το σλόγκαν δεν περιέγραφε την αλήθεια. Ειδικότερα διαπιστώθηκε ότι ασθενείς με στεφανιαία νόσο είχαν λόγο να διατηρούν την πίεσή τους πάνω από 120 mmHg (χιλιοστά της στήλης υδραργύρου) καθώς όταν αυτή έπεφτε στα 110 mmHg ο κίνδυνος εμφράγματος αυξανόταν (όπως επίσης αυξανόταν και για πίεση πάνω από 140 mmHg).
Το παραπάνω εύρημα, καθώς και αντίστοιχα που αφορούσαν υγιείς ανθρώπους, οδήγησε στην αλλαγή των οδηγιών που ήθελαν τη φυσιολογική συστολική πίεση να είναι 120 mmHg και τη διαστολική 80 mmHg. Ετσι φθάσαμε σήμερα να θεωρείται φυσιολογική πίεση η 130/90 mmHg, ενώ για άτομα ηλικίας από 80 ετών και πάνω φυσιολογική θεωρείται και η πίεση 150 mmHg.
Αξίζει όμως να δει κανείς τα προβλήματα που προκύπτουν όταν επιχειρείται να τεθούν τα όρια επάνω από τα οποία θα πρέπει να χορηγείται φαρμακευτική αγωγή για παράγοντες κινδύνου, όπως είναι η υπέρταση και η υπερλιπιδαιμία για τις καρδιοπάθειες. Το 2003 οι ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούσαν τη χορήγηση αγωγής σε υγιή άτομα με πίεση άνω των 140/90 mmHg και επίπεδα ολικής χοληστερόλης στο αίμα πάνω από 193 mg/dL (χιλιοστόγραμμα ανά δεκατόλιτρο αίματος). Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε το επόμενο έτος και αφορούσε 62.000 Νορβηγούς (ηλικίας από 20 ως 79 ετών) μιας συγκεκριμένης περιοχής των οποίων τα επίπεδα χοληστερόλης και η πίεση είχαν καταγραφεί για τη διετία 1995-1997 κατέδειξε τις αδυναμίες των συστάσεων. Αν οι ευρωπαϊκές οδηγίες εφαρμόζονταν κατά γράμμα, θα σήμαινε ότι ο μισός πληθυσμός διέτρεχε κίνδυνο για καρδιοπάθειες ήδη από την ηλικία των 24 ετών. Στην ηλικία των 49 ετών το ποσοστό έφτανε το 90% του πληθυσμού, ενώ το 75% του πληθυσμού θεωρούνταν υψηλού κινδύνου! Με δεδομένο ότι ο πληθυσμός της Νορβηγίας είναι από τους μακροβιότερους της Ευρώπης (προσδόκιμο επιβίωσης για τους άνδρες 79 χρόνια και για τις γυναίκες 83), αντιλαμβάνεται κανείς ότι τα όρια μεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού, ιδίως όταν πρόκειται για παράγοντες κινδύνου, είναι θέμα οπτικής γωνίας.
Πολυφαρμακία χωρίς αιτία


«Less is more» και στην ιατρική; Οι παρενέργειες της πολυφαρμακίας στους ηλικιωμένους στηρίζουν αυτή την άποψη

Η γιαγιά ή ο παππούς που μεταφέρει μαζί του μια ολόκληρη τσάντα φάρμακα είναι μια συνήθης εικόνα και για τα ελληνικά δεδομένα. Οπως όμως κατέδειξε μια σειρά μελετών, οι ηλικιωμένοι θα μπορούσαν να σταματήσουν να λαμβάνουν κάποια από τα φάρμακά τους και αυτό όχι μόνο δεν θα δημιουργούσε προβλήματα αλλά ίσως να έλυνε και εκείνα που δημιουργούνται από τις παρενέργειες των φαρμάκων (οι οποίες μπορεί να είναι ισχυρότερες στις μεγάλες ηλικίες).

Χαρακτηριστική είναι η μελέτη ισραηλινών επιστημόνων η οποία δημοσιεύθηκε στην επιθεώρηση «Archives of Internal Medicine» και στην οποία συμμετείχαν 70 ασθενείς μέσης ηλικίας 82,8 ετών οι οποίοι παρακολουθήθηκαν για διάστημα 19 μηνών. Κατά μέσον όρο οι εθελοντές χρησιμοποιούσαν περί τα 7,7 φάρμακα για να θεραπεύσουν διάφορες παθήσεις (το 61% των ασθενών ελάμβανε αγωγή για τρεις λόγους ενώ ένα 26% για περισσότερους από πέντε λόγους). Χρησιμοποιώντας έναν αλγόριθμο που επέτρεπε την άρση της αγωγής για νοσηρότητες που δεν ήταν απειλητικές για τη ζωή, οι ισραηλινοί γιατροί πέτυχαν να μειώσουν τον αριθμό των φαρμάκων στα 4,4 κατά μέσον όρο. Το σημαντικό είναι ότι μόνο το 2% των εθελοντών χρειάστηκε να ξαναλάβει κάποιο από τα φάρμακα που είχε σταματήσει να παίρνει, ενώ το 88% των εθελοντών δήλωσε βελτίωση της υγείας του.
Χρόνιος πόνος και οπιοειδή

Ο χρόνιος πόνος ο οποίος δεν οφείλεται σε κακοήθεια μπορεί όντως να δυσκολεύει την καθημερινότητα των ασθενών, αλλά πόσο δικαιολογημένη είναι η χορήγηση οπιοειδών παυσιπόνων; Σε αυτό το ερώτημα θέλησαν να απαντήσουν καναδοί επιστήμονες οι οποίοι πραγματοποίησαν μια εκτενέστατη μελέτη διάρκειας 10 ετών. Τα δεδομένα της μελέτης αφορούσαν 607.156 εθελοντές ηλικίας από 15 ως 64 ετών στους οποίους είχαν συνταγογραφηθεί οπιοειδή παυσίπονα. Οταν οι ερευνητές εξέτασαν τα αίτια θανάτου 498 ασθενών και πραγματοποίησαν στατιστικές αναλύσεις και συγκρίσεις με ασθενείς-κοντρόλ διαπίστωσαν ότι η χρήση οπιοειδών αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου και μάλιστα η αύξηση είναι ανάλογη με το μέγεθος της λαμβανόμενης δόσης.

ΕΝΤΥΠΗ ΕΚΔΟΣΗ