Ο καρκίνος και το «κληρονομικό σύνδρομο»

Πόσο «υπεύθυνο» είναι το οικογενειακό ιστορικό για να νοσήσει ένα υγιές άτομο – Ο προσυμπτωματικός έλεγχος και οι προληπτικές παρεμβάσεις

Ο καρκίνος είναι μια πολύ συχνή ασθένεια στις δυτικές κοινωνίες. Υπολογίζεται ότι περίπου ο μισός πληθυσμός των ανεπτυγμένων κοινωνιών θα διαγνωσθεί με κάποια μορφή καρκίνου κατά τη διάρκεια της ζωής του. Αυτό σημαίνει ότι σχεδόν κάθε οικογένεια θα έχει μέλη που έχουν προσβληθεί από καρκίνο, δημιουργώντας στους άμεσους συγγενείς δύο βασικά ερωτήματα: αν έχουν αυξημένο κίνδυνο οι ίδιοι να αναπτύξουν καρκίνο και αν υπάρχουν συγκεκριμένες διαγνωστικές ή θεραπευτικές παρεμβάσεις που μπορούν να τους προστατεύσουν.

Η μοριακή βιολογία του καρκίνου έχει κάνει τεράστια πρόοδο τα τελευταία χρόνια αναφορικά με την κατανόηση των μοριακών μηχανισμών που εμπλέκονται στην καρκινογένεση. Πλέον γνωρίζουμε ότι μόνο το 5%-10% του συνόλου των καρκίνων κληρονομούνται. Οι καρκίνοι αυτοί οφείλονται σε συγκεκριμένες μεταλλάξεις γονιδίων και αν αυτή η μετάλλαξη έχει κληροδοτηθεί σε άμεσο συγγενή του ασθενούς, τότε αυτός πραγματικά έχει πολλαπλάσιο κίνδυνο του συνηθισμένου να εμφανίσει τη νόσο. Οι πιο συχνές κληρονομήσιμες μορφές καρκίνου αφορούν τους καρκίνους μαστού, ωοθηκών, παγκρέατος, προστάτη, παχέος εντέρου και ενδομητρίου.

Η πλειονότητα των νεοπλασιών βέβαια θεωρούνται σποραδικές (μη κληρονομήσιμες) και επομένως δεν αυξάνουν τον κίνδυνο των άμεσων συγγενών να εμφανίσουν τη νόσο. Για αυτόν τον λόγο υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια βάσει των οποίων οι θεράποντες παθολόγοι ογκολόγοι προτείνουν τη διενέργεια γενετικών ελέγχων μόνο σε ορισμένους ασθενείς.

Οι πιο συχνές μεταλλάξεις

Το πιο συχνό κληρονομικό σύνδρομο καρκίνου είναι το σύνδρομο καρκίνου μαστού και ωοθηκών που οφείλεται σε μεταλλάξεις των γονιδίων BRCA1 και BRCA2. Εκτός από τους καρκίνους μαστού και ωοθηκών, άτομα που φέρουν αυτές τις μεταλλάξεις έχουν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση καρκίνου προστάτη και παγκρέατος. Για την ανίχνευση της ύπαρξης μεταλλάξεων BRCA1/2, ο έλεγχος με βάση τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες θα πρέπει να διενεργείται στα άτομα που έχουν ήδη προσβληθεί από τη νόσο ακολουθώντας συγκεκριμένα κριτήρια. Βέβαια, όλες οι γυναίκες με επιθηλιακό καρκίνο ωοθηκών θα πρέπει πλέον να υποβάλλονται σε γενετικό έλεγχο για την ύπαρξη μεταλλάξεων BRCA1 και BRCA2.

Για τις ασθενείς με καρκίνο του μαστού όμως ο έλεγχος θα πρέπει να διενεργείται εφόσον πληρείται κάποιο από τα κάτωθι κριτήρια: α. διάγνωση της νόσου σε ηλικία 45 ετών ή μικρότερη,

β. ύπαρξη τουλάχιστον 2 άμεσων συγγενών (έως 3ου βαθμού συγγένεια) με διάγνωση καρκίνου μαστού σε οποιαδήποτε ηλικία,

γ. διάγνωση με τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού σε ηλικία 60 ετών ή μικρότερη, κ.ά.

Επιπλέον, όλοι οι άνδρες με μεταστατικό καρκίνο προστάτη συνιστάται πλέον να υποβάλλονται σε έλεγχο για την ύπαρξη μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA. Εφόσον κάποιος ασθενείς βρεθεί να φέρει κληρονομούμενη μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1 ή BRCA2 τότε οι άμεσοι συγγενείς του θα πρέπει να υποβάλλονται σε αντίστοιχο έλεγχο για την ανίχνευση ύπαρξης μετάλλαξης.

Σε υγιή άτομα μπορεί να διενεργηθεί έλεγχος για ύπαρξη μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA1 και BRCA2 έπειτα από αξιολόγηση από γιατρό εκπαιδευμένο σε θέματα κληρονομικού καρκίνου ή γενετιστή. Η αξιολόγηση περιλαμβάνει την καταγραφή λεπτομερούς οικογενειακού και ατομικού ιστορικού, αλλά και υπολογισμό της πιθανότητας το άτομο να είναι φορέας μεταλλάξεων BRCA1/2 με βάση συγκεκριμένα μοντέλα που έχουν αναπτυχθεί. Θα πρέπει να τονιστεί ότι ιδιαίτερα για τον καρκίνο του μαστού, πλέον, έχουν αναγνωριστεί και λιγότερο συχνά γενετικά σύνδρομα και ο παθολόγος ογκολόγος που παρακολουθεί έναν ασθενή οφείλει να τον παραπέμπει για ειδικό γενετικό έλεγχο εφόσον πληρούνται οι προϋποθέσεις που ορίζονται από τις κατευθυντήριες οδηγίες. Και σε αυτή την περίπτωση, ο περαιτέρω έλεγχος των συγγενών καθορίζεται από την ανίχνευση μετάλλαξης στον ασθενή.

 

Παχύ έντερο και ενδομήτριο

Το δεύτερο συχνότερο σύνδρομο κληρονομικού καρκίνου είναι το σύνδρομο Lynch που αφορά κυρίως ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου και του ενδομητρίου. Το σύνδρομο προκαλείται από μεταλλάξεις σε γονίδια που συμμετέχουν στον μηχανισμό επιδιόρθωσης του DNA Mismatch Repair (MMR). Αναζήτηση της ύπαρξης αυτού του συνδρόμου θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου ή του ενδομητρίου με θετικό μοριακό έλεγχο ή ηλικία διάγνωσης κάτω από τα 50 έτη ή άμεσους συγγενείς με τα ίδια νεοπλάσματα. Εφόσον σε κάποιον ασθενή διαπιστωθεί η ύπαρξη του συνδρόμου, ο γενετικός έλεγχος και πάλι επεκτείνεται στους άμεσους συγγενείς του. Υγιείς φορείς μεταλλαγμένων γονιδίων που εμπλέκονται στο σύνδρομο Lynch θα πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση από την ηλικία των 20 ετών κάθε 1 ως 2 χρόνια. Δεν έχει αποδειχθεί όμως όφελος από τη διενέργεια συγκεκριμένων διαγνωστικών ελέγχων ή παρεμβάσεων για άλλα νεοπλάσματα που σχετίζονται με το σύνδρομο. Μοναδική εξαίρεση είναι η συζήτηση με τους υγιείς φορείς για διενέργεια προφυλακτικής υστερεκτομής μετά  την ολοκλήρωση της τεκνοποίησης.

Επομένως, η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού καρκίνου δεν σημαίνει υποχρεωτικά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου για τους υγιείς συγγενείς. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις που αναφέρθηκαν θα πρέπει να διενεργείται έλεγχος για την ανεύρεση μεταλλάξεων που προδιαθέτουν σε καρκίνο. Σε κάθε περίπτωση βέβαια, οι έλεγχοι θα πρέπει να συντονίζονται από εξειδικευμένους επιστήμονες έπειτα από αναλυτική ενημέρωση των ατόμων. Η ανίχνευση της ύπαρξης παθογόνου μετάλλαξης σε ένα υγιές άτομο μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις που αφορούν τακτικότερους και πρωιμότερους διαγνωστικούς ελέγχους, τη διενέργεια χειρουργικών επεμβάσεων μείωσης κινδύνου αλλά και τον προεμφυτευτικό έλεγχο για να αποφευχθεί η μεταφορά της παθογόνου μετάλλαξης στους απογόνους.

Ελεγχος και προστασία

Για τα άτομα που είναι φορείς μετάλλαξης BRCA1 ή BRCA2 έχουν αναπτυχθεί συγκεκριμένες οδηγίες προσυμπτωματικού ελέγχου. Οι οδηγίες αναφέρουν ότι  οι γυναίκες θα πρέπει να κάνουν αυτοεξέταση μαστών από την ηλικία των 25 ετών και ετήσια μαγνητική μαστών ως την ηλικία των 30 ετών. Μετά τα 30 έτη θα πρέπει να κάνουν ετήσια μαστογραφία με σκιαγραφικό και εφόσον κρίνεται απαραίτητο και μαγνητική μαστών. Επίσης μετά την ηλικία των 18 ετών θα πρέπει να συζητείται η περίπτωση της αμφοτερόπλευρης μαστεκτομής και αποκατάστασης των μαστών. Μετά την ολοκλήρωση της τεκνοποίησης, για φορείς μεταλλάξεων των γονιδίων BRCA1/2 (τυπικά σε ηλικίες 35-45 ετών) θα πρέπει να συζητείται το ενδεχόμενο της αμφοτερόπλευρης σαλπιγγοωοφορεκτομής για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου ωοθηκών. Για τους άνδρες φορείς αυτών των γονιδίων θα πρέπει από την ηλικία των 35 ετών να ξεκινάει η αυτοεξέταση των μαστών αλλά και η κλινική εξέταση από γιατρό. Μετά την ηλικία των 45 ετών συστείνεται ο προσυμπτωματικός έλεγχος για καρκίνο προστάτη με ετήσιο PSA και κλινική εξέταση.

*Ο κ. Αθανάσιος Δημόπουλος είναι καθηγητής στην Ιατρική Σχολή Αθηνών, πρύτανης του ΕΚΠΑ και διευθυντής της Πανεπιστημιακής Θεραπευτικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Αλεξάνδρα».

Science
ΒΗΜΑτοδότης
Σίβυλλα
Helios Kiosk