Η υγεία, όπως και η παιδεία, υπήρξαν πάντα ανάμεσα στα ποιο ουσιώδη ζητήματα για την ανάπτυξη της ζωής των ανθρώπων. Χωρίς αυτά, γράφει ο Αμάρτια Σεν , οι έννοιες της ελευθερίας και της ευημερίας δεν έχουν νόημα. Ωστόσο σήμερα στον προχωρημένο εικοστό πρώτο αιώνα, αυτά τα ουσιώδη ζητήματα μπαίνουν στο στόχαστρο μίας διεθνούς περιοριστικής πολιτικής που έχει τη σφραγίδα του οικονομικού φιλελευθερισμού.

Το δόγμα αυτό ορίζει αρνητικά την ελευθερία, ως απουσία περιορισμών εκ μέρους του κράτους, το γνωστό στους οικονομολόγους laissez faire. Ο όρος χρονολογείται από τον 18ο αιώνα, όταν ένας Γάλλος μαρκήσιος διατύπωσε την άποψη ότι για να κυβερνάει κάποιος καλύτερα πρέπει να κυβερνάει λιγότερο. Η κυριαρχία αυτού του δόγματος στη σημερινή παγκοσμιοποιημένη οικονομία εκδηλώνεται με την ένταξη της υγείας στο ανταγωνιστικό υπόδειγμα της αγοράς, μέσα στο οποίο η ρύθμιση γίνεται μέσω της τιμής. Αυτό το γεγονός έχει προκαλέσει πολλές αντιδράσεις, διότι η κατανάλωση υπηρεσιών υγείας αν δεν καλύπτεται από το κράτος μπορεί να προκαλέσει επιζήμιες καταστάσεις για το κοινωνικό σύνολο. Είναι οι λεγόμενες εξωτερικότητες, τις οποίες προκαλούν ορισμένα αγαθά για τα οποία απαιτείται η κρατική ρύθμιση.

Στις μέρες μας, το κυρίαρχο ρεύμα των οικονομολόγων αντιτάχθηκε στην υποχρέωση του κράτους να χρηματοδοτεί την παραγωγή των αγαθών εκείνων που προκαλούν εξωτερικές επιδράσεις, προτείνοντας την ιδιωτικοποίησή τους. Κατά τη γνώμη τους, είναι λάθος να πιστεύεται ότι η αγορά δεν είναι κατάλληλη να ρυθμίσει με τους μηχανισμούς της τον τομέα της υγείας λόγω των εξωτερικών επιδράσεων που προκαλούνται από τις συμπεριφορές των ατόμων.

Για τον Coase – τον πρωτεργάτη τους – η αποτυχία των αγορών να κατανείμουν αποτελεσματικά τους πόρους δεν πρέπει να αποδοθεί στην αποτυχία του ανταγωνισμού, αλλά στην μη παραχώρηση στους φορείς της αγοράς -δηλαδή στο ιδιωτικό κεφάλαιο- δικαιωμάτων ιδιοκτησίας πάνω στα δημόσια αγαθά. Γι’ αυτόν, αρκεί το κράτος να αναγνωρίσει στους παράγοντες της αγοράς δικαιώματα ιδιοκτησίας πάνω στα δημόσια (ή κοινά) αγαθά, με ανταλλακτική αξία.

Για παράδειγμα, θα πρέπει να καθιερωθεί δικαίωμα στον καθαρό αέρα : αν μια επιχείρηση προκαλέσει ατμοσφαιρική ρύπανση, τα άτομα που ζουν κοντά σ’ αυτή θα μπορούν είτε να απαιτήσουν το σταμάτημα της ρύπανσης είτε να πουλήσουν το δικό τους δικαίωμα στον καθαρό αέρα στην επιχείρηση. Έτσι λοιπόν για τον Coase, μόνο η αγορά είναι ικανή να διαχειριστεί τις εξωτερικότητες ενώ το κράτος οφείλει να εγγυάται το σεβασμό των δικαιωμάτων της ιδιοκτησίας. Το κράτος περιορίζεται στο ρόλο της αστυνόμευσης και της απονομής δικαιοσύνης, που του αναγνωρίζει η φιλελεύθερη θεωρία.

Παράλληλα με τις διεργασίες αυτές, στο πλαίσιο της Ευρωπαϊκής Ένωσης οι μεγάλες αποφάσεις που ελήφθησαν το 1986 για τη συγκρότηση της εσωτερικής αγοράς και το 1991-1992 – με τη Συνθήκη του Μάαστριχτ – για τη συγκρότηση της Οικονομικής και Νομισματικής Ένωσης, δείχνουν τη βαθιά αλλαγή που έχει συντελεστεί στις λειτουργίες του κάθε ευρωπαϊκού κράτους.

Αυτό που συνέβη με τη Συνθήκη του Μάαστριχτ, με τη δημιουργία του κοινού νομίσματος και την ίδρυση της Ευρωζώνης, είναι ότι καταφέρει εναντίον της δημοκρατίας και του αντιπροσωπευτικού συστήματος διακυβέρνησης ένα πολύ ισχυρό πλήγμα. Αυτοί οι ευρωπαϊκοί θεσμοί καθιερώνουν έναν αμετάβλητο και αμετακίνητο κανόνα : την υποθήκευση κάθε δημόσιας πολιτικής, που πριν ασκούσε κυρίαρχα το κάθε κράτος, στην τήρηση της δημοσιονομικής πειθαρχίας, η οποία συνοψίζεται στην τήρηση των προδιαγραφών του χαμηλού δημοσιονομικού ελλείμματος και του χαμηλού λόγου του εξωτερικού χρέους προς το ΑΕΠ.

Ως συνέπεια αυτού του αμετάβλητου κανόνα, όλες οι δημόσιες πολιτικές μόνιμα και σταθερά συμπιέζονται και αποδυναμώνονται όσον αφορά τη δημόσια χρηματοδότησή τους. Ωστόσο, θεμελιακό αξίωμα που μας κληρονόμησε η Νεωτερικότητα, είναι ότι στη δημοκρατία καμία δημόσια απόφαση δεν είναι αμετάβλητη κι αμετακίνητη, Όλες είναι ανατρέψιμες ως αποτέλεσμα των δημοκρατικών διαδικασιών, όλες μπορούν να τροποποιηθούν ή να αναιρεθούν στο πλαίσιο της εναλλαγής διαφορετικών πολιτικών δυνάμεων στην εξουσία. Όλες; Όχι πλέον στην Ευρώπη : Οι αμετακίνητοι ευρωπαϊκοί κανόνες της δημοσιονομικής πειθαρχίας στερούν τις εθνικές πολιτικές κοινότητες από τη θεμελιώδη γι’ αυτές ικανότητα και δυνατότητα που είχαν να αυτό-επιβεβαιώνονται, μέσα από συλλογικές αποφάσεις που τροποποιούν, μεταβάλλουν ή και ανατρέπουν τις πολιτικές τους.

Στις δημόσιες πολιτικές υγείας των ευρωπαϊκών κρατών αποτυπώνονται ανάγλυφα οι επιπτώσεις αυτής της εξέλιξης. Τα κοινά χαρακτηριστικά που οι πολιτικές αυτές έχουν προσλάβει μετά το 1992 είναι οι αδιάψευστοι μάρτυρές της. Στο πλαίσιο αυτών των πολιτικών :

· Πρώτον, το δικαίωμα της ίσης πρόσβασης στην περίθαλψη έχει αποδυναμωθεί. Το κράτος εξασφαλίζει πλέον την κάλυψη των βασικών αναγκών περίθαλψης των πιο ευάλωτων κατηγοριών του πληθυσμού. Για τις υπόλοιπες κατηγορίες, η προστασία της υγείας περιορίζεται προοδευτικά και ανατίθεται σε ιδιωτικούς φορείς ασφάλισης. Τελικός σκοπός είναι τα συστήματα υγείας, σε κάθε χώρα, να καταναλώνουν ένα ποσοστό του ΑΕΠ ανάλογα με την κατάσταση του προϋπολογισμού, κι όχι ανάλογα με τις ανάγκες υγείας του πληθυσμού.

· Έπειτα, το επίπεδο και η έκταση της κάλυψης του κινδύνου ασθένειας έχουν συρρικνωθεί. Οι ιδιωτικές ασφάλειες που μπαίνουν στο προσκήνιο συνδέουν το ύψος των ασφαλίστρων με τον κίνδυνο που εκδηλώνει ο ασφαλισμένος και δίνουν παροχές ανάλογες με το ύψος της συνδρομής. Έτσι αυξάνονται οι κοινωνικοί αποκλεισμοί. Οι χαμηλότερες εισοδηματικές κατηγορίες τείνουν να επιλέγουν φτηνότερες ασφάλειες, πράγμα που σημαίνει λιγότερη προστασία.

· Ακόμη, ο τρόπος χρηματοδότησης του συστήματος έχει ριζικά αλλάξει. Ο κεντρικός θεσμός που εγκαθιδρύεται είναι η μετατροπή του φορέα χρηματοδότησης σε αγοραστή περίθαλψης. Με την ιδιότητά του αυτή προκηρύσσει μειοδοτικούς διαγωνισμούς για την επιλογή των ειδικών υπηρεσιών περίθαλψης που έχουν ανάγκη οι ασθενείς- καταναλωτές. Τα νοσοκομεία παρακινούνται έτσι σε έναν ανταγωνισμό μεταξύ τους για να προσελκύσουν τη χρηματοδότηση, ώστε να μπορέσουν να λειτουργήσουν. Ο ανταγωνισμός γίνεται μέσω της τιμής, οπότε κάθε νοσοκομείο οφείλει να επιδίδεται σε ακριβή εκτίμηση της δραστηριότητάς του, ώστε να μπορεί να διαμορφώνει ανταγωνιστικές τιμές των προσφερομένων υπηρεσιών.

Ο Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης ήταν εκείνος που στις αρχές της δεκαετίας του 1990 είχε εμπνευστεί και επιβάλλει στα ευρωπαϊκά κράτη τη μακιαβελική αυτή μεταρρυθμιστική δομή στα συστήματα υγείας.

Ο ίδιος αυτός ο οργανισμός, λίγο περισσότερο από είκοσι χρόνια μετά, συγκεκριμένα το Μάρτιο του 2014, κάλεσε τα κράτη να διαμορφώσουν κοινωνικές πολιτικές πιο ελαστικέςς απέναντι στις κρίσεις.

Διαπιστώνει πλέον, « με ανησυχία », ότι από το 2007 15 εκατομμύρια άνεργοι προστέθηκαν στις οικονομίες των κρατών μελών του. Ότι δύο φορές περισσότερα νοικοκυριά ζουν χωρίς κανένα εισόδημα εργασίας στην Ελλάδα, την Ιρλανδία και την Ισπανία.

Ότι οι άνδρες, οι νέοι και οι ανειδίκευτοι πλήρωσαν και πληρώνουν βαρύτατα την κρίση. Ότι στο δεύτερο τρίμηνο του 2013 στη ζώνη του ΟΟΣΑ υπήρχαν 17 εκατομμύρια άνεργοι μακράς διάρκειας. Ότι οι προοπτικές απασχόλησης των νέων καταβαραθρώνονται, γεγονός που χαρακτηρίζεται ως « ιδιαίτερα ανησυχητικό φαινόμενο που εντείνει τις εισοδηματικές ανισότητες ».

Συνολικά, εξάλλου, διαπιστώνει ο Οργανισμός, αυξήθηκε σημαντικά ο αριθμός των πολιτών που αδυνατούν να ικανοποιήσουν τις βασικές ανάγκες διατροφής, περίθαλψης. Επιπλέον, συνεχίζει η έκθεση, η προσπάθεια για δημοσιονομική σταθεροποίηση ενέτεινε την μακροχρόνια τάση αύξησης των εισοδηματικών ανισοτήτων. Στην πλειοψηφία των ευρωπαϊκών χώρων οι νέοι, οι ενήλικες και οι οικογένειες με παιδιά αντιμετωπίζουν κινδύνους φτώχιας πολύ πιο υψηλούς σήμερα απ ότι το 2007, υποσκέλισαν μάλιστα τους ηλικιωμένους οι όποιοι ήταν η ομάδα η πιο εκτεθειμένοι στην φτώχεια.

Ο ευρωπαϊκός οργανισμός, αφού είχε πρωτοστατήσει μεταξύ των διεθνών μηχανισμών για την ιδιωτικοποίηση των εθνικών συστημάτων υγείας, είκοσι και πλέον χρόνια μετά εμφανίζεται, με την πρόσφατη έκθεσή του, να δηλώνει ικανοποίηση που μπροστά στην κατάσταση που περιγράφηκε, « οι κυβερνήσεις δεν έμειναν με σταυρωμένα χέρια ».

Πράγματι, διαπιστώνει ότι αυτές αύξησαν τις δημόσιες κοινωνικές δαπάνες αλλά ποιες; Τα οικογενειακά επιδόματα, και τα επιδόματα ανεργίας, που πέρασαν από 19% του ΑΕΠ το 2007 σε 22 % το 2009-2010 και, σήμερα, εξακολουθούν να παραμένουν υψηλές. Όμως, θεωρώ ότι ισοδυναμεί με ειρωνεία η σύσταση του οργανισμού προς τις κυβερνήσεις, σήμερα που ακριβώς αυτές οι κοινωνικές δαπάνες υφίστανται την πίεση της δημοσιονομικής εξυγίανσης στους κόλπους της ΟΝΕ και της Ευρωζώνης.

Διαπιστώνουμε, λοιπόν, ότι τον τόνο της οικονομικής πραγματικότητας των δημοσίων πολιτικών στην Ευρώπη τον δίνει το άλλοθι της οικονομικής κρίσης. Για την αντιμετώπιση της επικρατεί το επιχείρημα που προωθούν οι πολιτικές τάξεις των κρατών, συμφώνα με το οποίο το έλλειμμα του προϋπολογισμού αποτελεί κίνδυνο πολύ πιο σοβαρό από την πτώση των εισοδημάτων και την οικονομική εξαθλίωση των πολιτών, από τη μαζική ανεργία, την εγκατάλειψη των δημοσίων συστημάτων υγείας και γενικά όλων ανεξαιρέτως των κοινωνικών τομέων. Στην πραγματικότητα, η μείωση των δαπανών σημαίνει λιγότερες κοινωνικές υπηρεσίες, λιγότερα νοσοκομεία, σχολεία, κοινωνικές υποδομές, χαμηλό προϋπολογισμό για την υγεία και την εκπαίδευση, μείωση των συντάξεων κ.α.

Στην Ελλάδα εδώ τρεις και περισσότερες δεκαετίες το ΕΣΥ πλοηγείται στα τυφλά, χωρίς προγραμματική ρότα όπως απρογραμμάτιστα πορεύεται η ίδια κοινωνία. Όλες οι προσπάθειες των κυβερνήσεων της τελευταίας τετραετίας, που γίνονται για να ικανοποιήσουν τις απαιτήσεις των Μνημονίων μέσα από διαρκή μείωση των δαπανών, εξαθλιώνουν τον πληθυσμό, τον κάνουν ευάλωτο στις ασθένειες και στις κακουχίες.

Οι αναδιαρθρώσεις του νοσηλευτικού συστήματος με πρακτικές επιχειρησιακού χαρακτήρα όπως είναι η μείωση του προσωπικού και η δημιουργία δομών που εισάγουν τον ανταγωνισμό, προκαλούν αφόρητη πίεση στους εργαζόμενους και επιδεινώνουν τα προβλήματα υγείας του πληθυσμού. Οι πολιτικές αυτές είναι πολύ πιο δαπανηρές από εκείνες που θα στόχευαν στη διασφάλιση της υγείας μέσα από σχεδιασμένες δράσεις και κοινωνική συμμετοχή στη λήψη αποφάσεων, με μια λέξη μέσα από το προγραμματισμό του συστήματος υγείας.

* Η Λίλα Αντωνοπούλου είναι Αναπληρώτρια καθηγήτρια Οικονομίας της υγείας στο Τμήμα Οικονομικών Επιστημών Α.Π.Θ.