Ο πρωθυπουργός κ. Κ. Σημίτης έδωσε την περασμένη Τρίτη στον υπουργό Υγείας Πρόνοιας κ. Αλ. Παπαδόπουλο το πράσινο φως για να παρουσιάσει στο Υπουργικό Συμβούλιο τους βασικούς άξονες της μεταρρύθμισης στην Υγεία και αυτό με τη σειρά του τους υιοθέτησε. Παράλληλα δόθηκαν στη δημοσιότητα. Το πέπλο μυστηρίου διαλύθηκε. Αν μελετήσει κανείς τα μέτρα που παρουσίασε προχθές η ηγεσία του υπουργείου Υγείας Πρόνοιας, θα διαπιστώσει ότι αρκετά σημεία θυμίζουν τον ιδρυτικό νόμο του ΕΣΥ 1397/83. Δεκαεπτά χρόνια μετά την ψήφιση του νόμου γίνεται πάλι λόγος για αποκέντρωση των υπηρεσιών υγείας και δημιουργία Περιφερειακών Συμβουλίων Υγείας (ΠΕΣΥ), για ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με τη δημιουργία Κέντρων Υγείας αστικού τύπου και για δημιουργία ενιαίου Ταμείου Υγείας με τη συγκέντρωση των πόρων των κλάδων υγείας των δημόσιων ασφαλιστικών ταμείων σε μια κοινή χρηματοδοτική βάση. Επίσης, όπως τον Σεπτέμβριο του 1983 η κυβέρνηση είχε ανακοινώσει τριπλασιασμό του νοσηλευτικού προσωπικού κατά την πενταετία που ακολουθούσε, έτσι και τώρα ο κ. Παπαδόπουλος δηλώνει ότι εντός τριών-τεσσάρων ετών υπάρχει ανάγκη απορρόφησης από το Σύστημα 10.000-12.000 νοσηλευτών και νοσηλευτριών.


Βεβαίως ουδείς μπορεί να αμφισβητήσει το γεγονός ότι η φιλοσοφία της μεταρρύθμισης συνάδει προς τα νέα δεδομένα στον χώρο της Υγείας. Τα μέτρα που ανακοινώθηκαν είναι προσαρμοσμένα στις σύγχρονες ανάγκες και τέτοια ώστε να μπορεί η μεταρρύθμιση να αντέξει στον χρόνο, όπως δήλωσε την Παρασκευή ο κ. Παπαδόπουλος. Στο πλαίσιο αυτό θα μηχανογραφηθούν όλες οι υπηρεσίες υγείας, θα καταρτιστεί υγειονομικός χάρτης, θα καθιερωθεί ο προσωπικός (ή οικογενειακός) γιατρός ο οποίος θα τηρεί σε ηλεκτρονική μορφή τους ατομικούς φακέλους ασθενών, θα λειτουργεί τηλεφωνική υπηρεσία υγείας για την παροχή ιατρικών συμβουλών, θα καθιερωθεί κάρτα υγείας (smart card), η οποία σήμερα υπάρχει μόνο στον Καναδά και στις σκανδιναβικές χώρες, και πολλά άλλα. «Το Βήμα» παρουσιάζει τη μελέτη ομάδας επιστημόνων για τις υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα έτσι όπως λειτουργούσαν πριν από την ψήφιση του ιδρυτικού νόμου του ΕΣΥ και πώς αυτές διαμορφώθηκαν από τα μέσα της δεκαετίας του ’80 ως σήμερα. Η μελέτη παραδόθηκε στον υπουργό κ. Αλ. Παπαδόπουλο πριν από περίπου δύο εβδομάδες.


Παρά τις προσπάθειες που έχουν καταβληθεί για την οικοδόμηση του ΕΣΥ στην Ελλάδα, πολλά από τα προβλήματα παραμένουν. Ορισμένες από τις βασικές διατάξεις του νόμου δεν μπόρεσαν να εφαρμοστούν. Παράλληλα διατάξεις που εφαρμόστηκαν άλλοτε δημιούργησαν έντονες αντιδράσεις και άλλοτε σκόνταψαν στην υλοποίησή τους, ενώ τα περιθώρια οικονομικής αρωγής προς το ΕΣΥ όλο και περιορίζονται τα τελευταία χρόνια. Αποτέλεσμα όλων αυτών είναι οι αλλαγές και οι βελτιώσεις που πραγματοποιήθηκαν ­ ιδιαίτερα σε ό,τι αφορά την κτιριακή υποδομή, τον εξοπλισμό και την ανέγερση νέων νοσοκομείων και Κέντρων Υγείας ­ να υπολείπονται σημαντικά από τους στόχους που είχαν θέσει οι εμπνευστές του ΕΣΥ.


Η συγχώνευση των Ταμείων Υγείας των δεκάδων δημόσιων ασφαλιστικών φορέων δεν προχώρησε. Ετσι η πολυδιάσπαση παρέμεινε και η ενοποίηση των υπηρεσιών υγείας, που αποτελούσε μία από τις βασικές επιδιώξεις του ΕΣΥ, δεν πραγματοποιήθηκε.


Το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕΣΥ) μπόρεσε να συσταθεί, χωρίς όμως η λειτουργία του να δικαιώσει τις προσδοκίες που συνόδευαν τη δημιουργία του. Η Ολομέλεια του οργάνου, στην οποία συμμετείχαν εκπρόσωποι διαφόρων φορέων, δεν απέκτησε ποτέ ουσιαστικό ρόλο. Ολο το βάρος μεταφέρθηκε στην επταμελή Εκτελεστική Επιτροπή, η οποία διορίζεται από τον εκάστοτε υπουργό Υγείας. Ενώ όμως το ΚΕΣΥ λειτούργησε έστω και γνωμοδοτικά, τα Περιφερειακά Συμβούλια Υγείας (ΠΕΣΥ) δεν μπόρεσαν καν να συσταθούν.


Δυσκολίες επίσης συνάντησαν οι αλλαγές στον χώρο της νοσοκομειακής περίθαλψης. Το 1980 λειτουργούσαν 608 δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία με 59.327 κρεβάτια, το 1993 368 με 52.144 κρεβάτια και το 1995 358 με 52.227 κρεβάτια. Τα κρατικά νοσοκομειακά κρεβάτια αυξήθηκαν από 34.614 το 1981 σε 36.717 το 1995. Η μικρή αυτή αύξηση συνοδεύτηκε από μείωση των ιδιωτικών κρεβατιών κατά 7.500 έτσι ώστε τα ιδιωτικά κρεβάτια, από 41% το 1981, να αντιστοιχούν το 1995 στο 30% του συνόλου των κρεβατιών. Συνολικά υπήρξε μείωση των κρεβατιών κατά 7.000 περίπου. Με αναλογία 5,1 νοσοκομειακά κρεβάτια ανά 1.000 κατοίκους, παρά την προσθήκη των κρεβατιών των περιφερειακών πανεπιστημιακών νοσοκομείων, η Ελλάδα παραμένει προτελευταία στην Ευρώπη, πριν από την Πορτογαλία. Το 1995 η μέση ετήσια κάλυψη στα μη ψυχιατρικά νοσοκομεία του ΕΣΥ ήταν 69% και μόλις 47% στα ιδιωτικά. Ο μέσος χρόνος νοσηλείας ήταν έξι ημέρες και οκτώ ημέρες αντιστοίχως. Το 1992 δόθηκε ξανά η δυνατότητα δημιουργίας ιδιωτικών κλινικών, γεγονός που επέτρεψε τη σημαντική ανάπτυξη του ιδιωτικού τομέα σε όλη τη διάρκεια της δεκαετίας του 1990. Η ανάπτυξη αυτή αφορούσε πρωτίστως την ίδρυση και λειτουργία πολλών νέων διαγνωστικών κέντρων. Το 1996 λειτουργούσαν 403 ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα, εκ των οποίων το 67% στην Αττική. Πανελλαδικά αναλογούσαν 12,5 αξονικοί τομογράφοι και 21,5 υπέρηχοι ανά 1.000.000 κατοίκους, ενώ ο μέσος όρος στην Ευρωπαϊκή Ενωση ήταν αντιστοίχως 5 και 13,5.


Σε ό,τι αφορά την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, η δημιουργία 190 Κέντρων Υγείας με 1.311 περιφερειακά ιατρεία βοήθησε σημαντικά στην περίθαλψη των μη αστικών πληθυσμών, παρά το γεγονός ότι λειτουργούν με σοβαρές ελλείψεις προσωπικού, που υπολογίζονται στο 30%-40% των προβλεπόμενων θέσεων. Το 1992 αντιστοιχούσαν τρεις επισκέψεις ανά κάτοικο στα Κέντρα Υγείας. Στα αστικά κέντρα, όπου δεν δημιουργήθηκαν τελικά Κέντρα Υγείας, η πρωτοβάθμια περίθαλψη συνεχίζεται να ασκείται από τους ασφαλιστικούς φορείς, τους ιδιώτες γιατρούς, τα διαγνωστικά κέντρα και τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων. Από το 1981 ως το 1991 ο αριθμός των επισκέψεων στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων υπερδιπλασιάστηκε φθάνοντας το 1992 στα 9.000.000. Το 56% των πρωτοβάθμιων υπηρεσιών παρέχεται από τα ιατρεία του ΙΚΑ. Σημαντική ήταν επίσης η συνεισφορά της δημιουργίας του ΕΚΑΒ. Σχετικά με το ανθρώπινο δυναμικό, η υπερπαραγωγή των γιατρών συνεχίστηκε χωρίς να λυθεί ουσιαστικά το πρόβλημα της ανισοκατανομής τους. Το 1997 υπήρχαν σχεδόν 50.000 γιατροί ή ένας γιατρός ανά 250 κατοίκους έναντι 1: 562 στην Αγγλία και 1: 336 στη Γαλλία. Περισσότερο από το 50% του συνόλου των γιατρών εργάζεται στο λεκανοπέδιο Αττικής. Ανάλογα φαινόμενα πληθωρισμού και ανισοκατανομής εμφανίζονται στους οδοντιάτρους και στους φαρμακοποιούς. Το 1991 υπήρχε ένας οδοντίατρος ανά 1.000 κατοίκους, όταν ο μέσος όρος στις χώρες του ΟΟΣΑ ήταν 1:2.216. Για τους φαρμακοποιούς οι αντίστοιχοι δείκτες ήταν 1:1.370 και 1:2.003. Το νοσηλευτικό προσωπικό τη δεκαετία του 1980 διπλασιάστηκε ξεπερνώντας το 1995 τους 43.000 νοσηλευτές-τριες, χωρίς όμως να καλυφθούν πλήρως οι σχετικές ανάγκες, που παραμένουν σημαντικές. Τέλος, σε ό,τι αφορά τις δαπάνες στον τομέα της υγείας, υπήρξε μια μικρή σταδιακή αύξηση των δημοσίων δαπανών για την υγεία (από 3,7% του ΑΕΠ το 1980 σε 4,8% το 1990 και σε 5,3% το 1998).


Από τις συζητήσεις στην πράξη


Η έννοια του συστήματος υγείας στην Ελλάδα ξεκινά τυπικά το 1952 με νόμο της κυβέρνησης Παπάγου (259352). Ο νόμος βάζει τις θεσμικές βάσεις για την οργάνωση των μονάδων υγείας, κυρίως των νοσοκομείων με την οργάνωσή τους σε νομικά πρόσωπα ιδιωτικού δικαίου και με την καθιέρωση των νοσηλίων. Η ίδρυση του ΙΚΑ (1935) και του ΟΓΑ (1961) και η υποχρέωση των γιατρών σε υπηρεσία υπαίθρου (1968) είναι ορισμένα βήματα για την οργάνωση ενός στοιχειώδους συστήματος φροντίδας υγείας. Η συζήτηση όμως για την οργάνωση ολοκληρωμένου συστήματος υγείας άρχισε επί υπουργίας Δοξιάδη, φθάνοντας στην πιο ουσιαστική στιγμή της μικρής αλλά πολυτάραχης υγειονομικής ιστορίας της Ελλάδας, στον νόμο του Αυγερινού (1397/83).


Σε όλη αυτή τη διάρκεια το ελληνικό σύστημα υγείας βρίσκεται σε μακρόχρονη και πολύπλευρη κρίση. Οι βασικές πλευρές αυτής της κρίσης σχετίζονται με τη σημαντική έλλειψη δημόσιων οικονομικών πόρων, με φαινόμενα πολυδιάσπασης αλλά και συγκεντρωτισμού, με σημαντικά προβλήματα ανισοκατανομής των υπηρεσιών υγείας, με την υπανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και της πρόληψης και με την ελλιπή εκπαίδευση και την απουσία προγραμματισμού στο πεδίο του ανθρώπινου δυναμικού.


Οι δημόσιες δαπάνες για την υγεία στην Ελλάδα ήταν από τις χαμηλότερες στις χώρες του ΟΟΣΑ. Το 1960 οι δημόσιες δαπάνες υγείας αντιστοιχούσαν στο 1,9% του ΑΕΠ, το 1970 στο 2,2% και το 1980 στο 3,4%. Ο μέσος όρος των ποσοστών τις ίδιες χρονιές για τέσσερις συγκρίσιμες χώρες, την Ιρλανδία, την Ισπανία, την Ιταλία και την Πορτογαλία, ήταν 1,9%, 3,1% και 5,1% αντιστοίχως. Το 1980 υπήρχαν στην Ελλάδα 370 φορείς κοινωνικής ασφάλισης με 80 διαφορετικά Ταμεία Υγείας. Τα Ταμεία παρείχαν διαφορετικές καλύψεις υγείας, ποσοτικά και ποιοτικά, με αποτέλεσμα να υφίστανται σημαντικές ανισότητες ανάμεσα στους ασφαλισμένους των λεγομένων ευγενών Ταμείων (τράπεζες, ΔΕΚΟ) και των φτωχών Ταμείων (ΟΓΑ, ΙΚΑ). Την ίδια χρονιά μόνο το 44% των νοσοκομειακών κρεβατιών ήταν δημόσια, το 14% ανήκε σε μη κερδοσκοπικά ιδρύματα και το 42% ήταν ιδιωτικά. Η αναλογία των νοσοκομειακών κλινών την περίοδο 1960-1980 κυμαινόταν στα έξι ανά 1.000 κατοίκους, όταν ο αντίστοιχος αριθμός για την Ιρλανδία, την Ισπανία, την Ιταλία και την Πορτογαλία ήταν περίπου οκτώ και όταν η σωστή αναλογία, σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, ήταν 10 ανά 1.000 κατοίκους! Οι ελλείψεις σε κρεβάτια ήταν ιδιαίτερα σημαντικές στην περιφέρεια. Από το σύνολο των κρεβατιών το 50% ήταν συγκεντρωμένο στην Αθήνα και το 20% στη Θεσσαλονίκη. Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ήταν υποτυπώδης και αποσπασματική. Οι δημόσιοι φορείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ήταν τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, τα αγροτικά ιατρεία στην ύπαιθρο και τα υποκαταστήματα του ΙΚΑ, με αποτέλεσμα το μεγαλύτερο μέρος των πρωτοβάθμιων υπηρεσιών να παρέχεται στα ιδιωτικά ιατρεία.


Σε ό,τι αφορά τους γιατρούς υπάρχει υπερπαραγωγή από το 1970 με 162 γιατρούς ανά 100.000 κατοίκους, που το 1980 έφθασε τους 254 ανά 100.000. Η αναλογία αυτή είναι περίπου διπλάσια από αυτήν που «συνιστά» η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας. Αντιθέτως, το νοσηλευτικό προσωπικό ήταν ελλιπές. Το 1970 υπήρχαν 67 νοσηλεύτριες σε 100.000 κατοίκους και 103 ανά 100.000 το 1980. Οι αναλογίες αυτές για το νοσηλευτικό προσωπικό ήταν περίπου οι μισές από τον μέσο όρο της Ιρλανδίας, της Ισπανίας, της Ιταλίας και της Πορτογαλίας.


«Η κατάσταση αυτή» επισημαίνουν οι μελετητές «οδήγησε στην ανάγκη βελτίωσης και εκσυγχρονισμού του συστήματος υγείας, με αποτέλεσμα τα 30 τελευταία χρόνια να γίνουν διάφορες μεταρρυθμιστικές προσπάθειες. Η πιο σημαντική από αυτές υπήρξε η εφαρμογή του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) με τον νόμο 1397 του 1983».


Η φιλοσοφία του νόμου


Ο νόμος για την ίδρυση του ΕΣΥ ψηφίστηκε τον Σεπτέμβριο του 1983. Στο άρθρο 1 διατυπώνεται η φιλοσοφία του νόμου με βάση τις ακόλουθες θεμελιώδεις αρχές:


* Η υγεία είναι κοινωνικό αγαθό που δεν υπακούει στους νόμους του κέρδους.


* Κάθε πολίτης, ανεξάρτητα από την κοινωνική και οικονομική του θέση και τον τόπο διαμονής του, έχει το δικαίωμα για ίση και υψηλού επιπέδου περίθαλψη και κοινωνική φροντίδα.


* Η προστασία της υγείας είναι αποκλειστική ευθύνη του κράτους και υλοποιείται μέσα από ένα ενιαίο, αποκεντρωμένο και δημοκρατικό σύστημα υγείας.


Οι βασικοί στόχοι του νόμου ήταν η αποκέντρωση των υπηρεσιών υγείας, ο κοινωνικός έλεγχος, το ενιαίο πλαίσιο ανάπτυξης και λειτουργίας των υπηρεσιών υγείας, ο ενιαίος προγραμματισμός, η ισοκατανομή, η αναδιοργάνωση των νοσοκομείων, η ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ο διαχωρισμός του δημοσίου από τον ιδιωτικό τομέα. Για την επίτευξη των στόχων αυτών ο νόμος για το ΕΣΥ προέβλεπε τη σύσταση Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας (ΚΕΣΥ) καθώς και 10 Περιφερειακών Συμβουλίων Υγείας (ΠΕΣΥ). Το ΚΕΣΥ, στο οποίο θα μετείχαν εκπρόσωποι διαφόρων φορέων, θα ήταν γνωμοδοτικό όργανο με ουσιαστική ευθύνη στον σχεδιασμό, στον προγραμματισμό και στον συντονισμό των υπηρεσιών υγείας, στο πλαίσιο μιας εθνικής στρατηγικής υγείας. Για την υλοποίηση της εθνικής στρατηγικής υγείας ο νόμος ΕΣΥ προέβλεπε τη σταδιακή ενοποίηση των υπηρεσιών υγείας. Αρχικά όλα τα νοσοκομεία θα υπάγονταν στη δικαιοδοσία του υπουργείου Υγείας, εκτός από τα πανεπιστημιακά και τα στρατιωτικά νοσοκομεία. Σε δεύτερο στάδιο θα προχωρούσε η συγχώνευση των εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών των δημόσιων ασφαλιστικών οργανισμών, με τη δημιουργία ενός νέου συστήματος Κέντρων Υγείας αστικού και μη αστικού τύπου. Τέλος, όλοι οι πόροι των κλάδων υγείας των δημόσιων ασφαλιστικών οργανισμών θα συγκεντρώνονταν σε έναν φορέα ώστε να υπάρξει σταδιακή ενοποίηση των Ταμείων Υγείας. Παράλληλα θα ολοκληρώνονταν και οι διαδικασίες για την ένταξη των πανεπιστημιακών και των στρατιωτικών νοσοκομείων του ΕΣΥ.


Σχετικά με την αντιμετώπιση των προβλημάτων της νοσοκομειακής περίθαλψης οι εισηγητές του νόμου διατύπωσαν ως στόχους την αύξηση των νοσοκομειακών κλινών από 32.247 που ήταν το 1982 σε 42.215 το 1988, την ισοκατανομή τους στην περιφέρεια και τη λειτουργική τους ανασυγκρότηση. Για τον σκοπό αυτόν θα πραγματοποιείτο πλήρης αναδιάρθρωση των κλινικών μέσα στα νοσοκομεία με τη δημιουργία νέων, την κατάργηση παλαιών και τον εκσυγχρονισμό των υπολοίπων κλινικών. Ολα τα καινούργια νοσοκομεία που θα δημιουργούνταν θα ήταν δημόσια και θα υπάγονταν στο ΕΣΥ. Τα νοσοκομεία του ΕΣΥ στο σύνολό τους θα χωρίζονταν σε γενικά και σε ειδικά. Ο νόμος προέβλεπε επίσης την επαναπροκήρυξη όλων των ιατρικών θέσεων στα νοσοκομεία, σύμφωνα με τις ανάγκες της γενικότερης αναδιάταξης. Οι γιατροί που θα προσλαμβάνονταν θα επιλέγονταν προηγουμένως από ειδικές επιτροπές κρίσης, θα υπάγονταν σε έναν από τους πέντε προβλεπόμενους τομείς (παθολογικός, χειρουργικός, εργαστηριακός, ψυχιατρικός και κοινωνικής ιατρικής) και θα ήταν πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης. Μια άλλη σημαντική πλευρά του ιδρυτικού νόμου ήταν η ανάπτυξη της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Το πιο σημαντικό από αυτά ήταν η προβλεπόμενη δημιουργία στα επόμενα πέντε χρόνια 400 Κέντρων Υγείας σε όλη τη χώρα. Σε πρώτη φάση ο νόμος προέβλεπε τη δημιουργία 180 μη αστικών Κέντρων Υγείας και σε δεύτερη φάση τη δημιουργία 220 αστικών. Ο προβλεπόμενος τύπος των Κέντρων Υγείας αντιστοιχούσε στις προδιαγραφές της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας για την κάλυψη των αναγκών θεραπείας, πρόληψης και ιατροκοινωνικής φροντίδας πληθυσμών 50.000 κατοίκων. Η ιατρική τους στελέχωση περιελάμβανε γιατρούς βασικών ειδικοτήτων (χειρουργούς, παθολόγους, παιδιάτρους, γυναικολόγους, μικροβιολόγους), αλλά κυρίως βασιζόταν στην παραγωγή και στην κατάλληλη εκπαίδευση γενικών γιατρών. Επάρκεια θέσεων προβλεπόταν επίσης για νοσηλευτικό προσωπικό, επισκέπτες υγείας, κοινωνικούς λειτουργούς και άλλους επαγγελματίες υγείας. Εκτός από τα Κέντρα Υγείας, η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στο πλαίσιο του ΕΣΥ θα παρεχόταν επίσης από τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, τα οποία θα βελτιώνονταν κτιριακά και λειτουργικά, καθώς και από τις εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες των ασφαλιστικών φορέων που θα συγχωνεύονταν σταδιακά. Στα προτεινόμενα μέτρα του νόμου του ΕΣΥ βασική καινοτομία αποτελούσε ο πλήρης διαχωρισμός του δημοσίου από τον ιδιωτικό τομέα και ο σταδιακός μαρασμός του ιδιωτικού τομέα, ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης και του εκσυγχρονισμού του δημοσίου τομέα. Για τον σκοπό αυτόν ο νόμος απαγόρευε την ίδρυση νέων ιδιωτικών κλινικών και την επέκταση των υπαρχουσών.