Στις 14 Απριλίου 1994 δύο αμερικανικά στρατιωτικά αεροπλάνα F-15 κατέρριψαν κατά λάθος δύο ομοεθνή στρατιωτικά ελικόπτερα στο Βόρειο Ιράκ, επιφέροντας το θάνατο στους 26 επιβαίνοντες. Φίλια πυρά δεν είναι άγνωστα σε στρατιωτικές επιχειρήσεις. Εκτιμάται ότι στον πρώτο πόλεμο του Κόλπου, στις αρχές της δεκαετίας του 1990, περίπου ένα στα τέσσερα θύματα των αμερικανικών ενόπλων δυνάμεων προήλθε από φίλια πυρά.
H κατάρριψη των δύο ελικοπτέρων έτυχε εκτεταμένης έρευνας μεταξύ άλλων και από κοινωνικούς επιστήμονες. H εμβριθέστερη δημοσιευθείσα μελέτη είναι του Σκοτ Σνουκ, καθηγητή της Στρατιωτικής Ακαδημίας των ΗΠΑ. Στο βιβλίο του Φίλια Πυρά (Friendly Fire, Princeton University Press, 2000), το ερώτημα που τον απασχολεί δεν είναι τόσο «τι προκάλεσε το περιστατικό» αλλά «ποιες ήταν οι οργανωσιακές συνθήκες πριν από το περιστατικό οι οποίες αύξησαν την πιθανότητα να συμβεί».
Ο Σνουκ ορθά επιμένει ότι το παν σε ένα πολύπλοκο σύστημα είναι ο συντονισμός. H αξιοπιστία ενός συστήματος μειώνεται όταν έχουμε συντονιστικές αστοχίες. H πρόκληση στα οργανωμένα συστήματα δεν είναι μόνο να ακολουθεί κανείς τις ρουτίνες και διαδικασίες που προβλέπονται, αλλά κυρίως να τις προσαρμόζει σε μεταβαλλόμενες συνθήκες – να αυτενεργεί, να είναι σε εγρήγορση. Αυτό εύκολα λέγεται, αλλά με κόπο επιτυγχάνεται. Τα F-15 ήταν αξιόπιστα – ως τις 14 Απριλίου 1994. Τα προειδοποιητικά σημάδια υπήρχαν, μόνο που κανείς δεν τους έδινε σημασία.
Δεν είναι δύσκολο να δούμε αναλογίες με την πτώση του αεροσκάφους της «Ηλιος». H εταιρεία δεν μπορεί να ισχυριστεί ότι δεν είχε προειδοποιηθεί. Το μοιραίο Μπόινγκ είχε ιστορικό βλαβών. Το πρόβλημα της αποσυμπίεσης είχε παρουσιασθεί στο παρελθόν. Οι επιβάτες συχνά ανέφεραν υπερβολικά χαμηλές θερμοκρασίες. Το πλήρωμα ανέφερε κατά καιρούς προβλήματα και βλάβες. Ο αρχιμηχανικός είχε παραιτηθεί προ τεσσάρων μηνών, πιθανότατα γιατί δεν συμφωνούσε με την πολιτική της εταιρείας σχετικά με την ασφάλεια των αεροσκαφών. H επικοινωνία του πιλότου με την τεχνική βάση της εταιρείας όταν παρουσιάστηκε το πρώτο πρόβλημα στο Μπόινγκ 737-300 ήταν συγκεχυμένη.
Οπως ανέφερε ο βρετανός σύμβουλος του Τμήματος Πολιτικής Αεροπορίας Κύπρου (ΤΠΑΚ) κ. Τιμ Τέιλορ, η «Ηλιος», τα τελευταία τρία χρόνια δεν διέθετε σύστημα τεκμηρίωσης αναφορικά με τα κυριότερα προβλήματα των αεροσκαφών της ούτε σχετικά με την εκπαίδευση των πληρωμάτων της, ενώ στελέχη της είχαν μια αφ’ υψηλού αντιμετώπιση των ελέγχων αεροπλοϊμότητας. Παρ’ όλα αυτά η εταιρεία διέθετε «καθαρά» έγγραφα από το ΤΠΑΚ. Ο κυπριακός Τύπος αποκάλυψε ότι είχαν γίνει καταγγελίες για ευνοϊκή μεταχείριση της «Ηλιος» και ότι ο Διεθνής Οργανισμός Πολιτικής Αεροπορίας είχε εκφράσει σοβαρές επιφυλάξεις τόσο για την αδειοδότηση της συγκεκριμένης εταιρείας όσο και για την ίδια την επάρκεια του ΤΠΑΚ. Πρόεδρος της «Ηλιος» ήταν ένας πρώην υπουργός Συγκοινωνιών και μέλος του ΔΣ ένας πρώην υπουργός Οικονομικών – σε μια «ρυθμισμένη» βιομηχανία η εταιρεία χρειαζόταν «πολιτική» κάλυψη.
H ασφάλεια μιας πτήσης είναι το αποτέλεσμα μιας αέναης διαδικασίας διασφάλισης της αξιοπιστίας του συνολικού πτητικού συστήματος: του συνεχούς συντονισμού αεροπορικής εταιρείας, Υπηρεσίας Πολιτικής Αεροπορίας, ελεγκτών εναέριας κυκλοφορίας, πληρώματος κτλ. Ο συντονισμός αυτός αστοχεί όταν τα διάφορα στοιχεία του συστήματος (και των υπο-συστημάτων του) δεν αλληλεξαρτούν τις ενέργειές τους με γνώμονα τη συνολική αξιοπιστία – το κοινό καλό. Οταν οι ελεγκτικοί μηχανισμοί είναι αδικαιολόγητα ευμενείς προς την εταιρεία· όταν η εταιρεία δεν διαπερνάται από τη νοοτροπία της ασφάλειας αλλά του «εύκολου» χρήματος· όταν το πλήρωμα δεν εκπαιδεύεται επαρκώς· όταν οι βλάβες δεν γίνονται αφορμή για συλλογική μάθηση και βελτίωση· όταν η συνεχής επικοινωνία δεν αποτελεί πρώτιστη μέριμνα της διοίκησης…
Οσοι επικεντρώνονται στο τι έκανε και τι δεν έκανε ο πιλότος του μοιραίου αεροσκάφους χάνουν το δάσος χάριν των δένδρων. Το λάθος ενός χειριστή είναι συνήθως συλλογικό λάθος. Οσοι επιμένουν να βλέπουν την «απορρύθμιση των αερομεταφορών» πίσω από το τραγικό δυστύχημα του αεροσκάφους της «Ηλιος» σκέφτονται τόσο ιδεοληπτικά (δηλαδή απλοϊκά) όσο η κυρία Θάτσερ, η οποία θεωρούσε ότι ένα ατύχημα σαν αυτό του Τσερνόμπιλ ήταν αδύνατο να συμβεί σε μια ανεπτυγμένη δυτική χώρα. Οι αερομεταφορές είναι μια αρκετά «ρυθμισμένη» βιομηχανία και, σε κάθε περίπτωση, οι ρυθμίσεις από μόνες τους δεν αποτρέπουν τα ατυχήματα. Αν τα απέτρεπαν, τότε δεν θα είχαμε ατυχήματα στις ένοπλες δυνάμεις, έναν κατ’ εξοχήν «ρυθμισμένο» χώρο. Οπως προσφυώς τονίζει ο Τζέιμς Ρίζον, ένας από τους πλέον διακεκριμένους μελετητές οργανωσιακών ατυχημάτων, «δεν μπορείς να αλλάξεις την ανθρώπινη συνθήκη, αλλά μπορείς να αλλάξεις τις συνθήκες υπό τις οποίες εργάζονται οι άνθρωποι». H ασφάλεια είναι πρωτίστως θέμα οργάνωσης και διοίκησης – τόσο απλό και τόσο δύσκολο συγχρόνως.
Ο κ. Χαρίδημος K. Τσούκας είναι καθηγητής Οργάνωσης και Διοίκησης στην ερευνητική θέση «Γεώργιος Δ. Μαύρος» του ALBA, καθηγητής Οργανωσιακών Σπουδών του University of Warwick (Βρετανία) και διευθυντής του διεθνούς ακαδημαϊκού περιοδικού «Organization Studies».
