Η δοκιμασία κοπώσεως είναι μια απλή, αναίμακτη εξέταση, που συμβάλλει στη διάγνωση και παρακολούθηση της στεφανιαίας νόσου. Τα δύο κύρια χαρακτηριστικά της δοκιμασίας κοπώσεως είναι η εκτέλεση ελεγχόμενης σωματικής άσκησης από τον εξεταζόμενο και η συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση αυτού κατά τη διάρκεια της εκτέλεσης της άσκησης, καθώς και μετά από αυτήν. Είδη δοκιμασίας κοπώσεως και πότε γίνονται
Α) Δυναμική άσκηση των κάτω άκρων
1. Κυλιόμενος τάπητας: είναι η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος επειδή μιμείται μια φυσιολογική δραστηριότητα, δηλαδή το βάδισμα, οπότε μπορεί εύκολα να πραγματοποιηθεί από τον εξεταζόμενο. Ο κυλιόμενος τάπητας είναι ένας μηχανικά κινούμενος τάπητας. Ανάλογα με το πρωτόκολλο που χρησιμοποιείται, η κλίση και η ταχύτητα του κυλιόμενου τάπητα αυξάνονται σταδιακά κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας κοπώσεως.
2. Εργομετρικό ποδήλατο: ο εξεταζόμενος εκτελεί ποδηλασία σε ένα ηλεκτρικά τροχοπεδούμενο ποδήλατο.
Προτιμάται ως μέθοδος σε παχύσαρκα άτομα γιατί το βάρος τους δεν επηρεάζει τον βαθμό της κοπώσεως όπως συμβαίνει στον κυλιόμενο τάπητα, απαιτεί όμως πολύ καλή συνεργασία του εξεταζόμενου και εξοικείωσή του σε αυτή τη μορφή άσκησης.
Β) Δυναμική άσκηση των άνω άκρων
Στους εξεταζόμενους με αγγειακά, νευρολογικά και ορθοπεδικά προβλήματα στα κάτω άκρα, οι οποίοι είναι δύσκολο να ασκηθούν αρκετά με τις μεθόδους που προαναφέρθηκαν, ενδείκνυται η δυναμική άσκηση των άνω άκρων (εργομετρία άνω άκρων) σε μηχάνημα με «πετάλια» κινούμενα με τα χέρια. Η δοκιμασία αυτή όμως είναι λιγότερο ευαίσθητη από εκείνη των κάτω άκρων.
Γ) Στατική άσκηση
Μερικές φορές αν δεν είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί άλλη μέθοδος, χρησιμοποιείται η στατική άσκηση με δυναμόμετρο, κατά την οποία ο εξεταζόμενος συμπιέζει επανειλημμένως ένα ελαστικό αντικείμενο. Η μέθοδος αυτή είναι σαφώς λιγότερο ευαίσθητη στο να αποκαλύπτει τυχόν πάθηση των στεφανιαίων αρτηριών ή αρρυθμιολογικά προβλήματα. Γιατί γίνεται η δοκιμασία κοπώσεως;
Η στεφανιαία νόσος στα αρχικά της στάδια μερικές φορές δεν προκαλεί ενοχλήματα στον ασθενή. Εκτός αυτού, ο συνήθης απλός διαγνωστικός έλεγχος (check-up) που περιλαμβάνει κλινική εξέταση, αιματολογικές εξετάσεις, ακτινογραφία θώρακος και απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα σε ηρεμία, επίσης δεν αποκαλύπτει αυτή την πάθηση στα αρχικά της στάδια. Γι’ αυτόν τον σκοπό πραγματοποιείται η δοκιμασία κοπώσεως, κατά τη διάρκεια της οποίας λόγω της σωματικής άσκησης η καρδιά αναγκάζεται να αντεπεξέλθει σε δυσκολότερο έργο απ’ ό,τι στην καθημερινή ζωή, έργο όμως που μια φυσιολογική καρδιά μπορεί να το φέρει άνετα εις πέρας. Ετσι, εφόσον πράγματι υπάρχει στεφανιαία νόσος, αποκαλύπτεται η αδυναμία της καρδιάς να εκτελέσει το έργο που της ζητείται, γεγονός που γίνεται αντιληπτό από τον ασθενή, ο οποίος εμφανίζει στηθάγχη (δηλαδή χαρακτηριστικό πόνο στο στήθος που δηλώνει στεφανιαία νόσο) ή άλλα συμπτώματα ισχαιμίας, ή/και από τον γιατρό, που βλέπει σταδιακά να μεταβάλλεται το ηλεκτροκαρδιογράφημα καθώς συνεχίζεται η άσκηση και να γίνεται από φυσιολογικό παθολογικό.
Ετσι μπορεί να διαγνωστεί αυτή η νόσος εγκαίρως. Η εξέταση συνιστάται εντόνως σε άτομα χωρίς συμπτώματα που όμως έχουν αυξημένο κίνδυνο να πάσχουν από στεφανιαία νόσο, λόγω ύπαρξης προδιαθεσικών παραγόντων, οι κυριότεροι εκ των οποίων είναι το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η αύξηση της χοληστερίνης και των τριγλυκεριδίων, ο σακχαρώδης διαβήτης, το βεβαρημένο κληρονομικό ιστορικό, το έντονο άγχος και η υπέρταση.
Εκτός αυτού, η δοκιμασία κόπωσης βοηθά και σε άλλες περιπτώσεις όπως:
1. Σε ασθενείς με φυσιολογικό καρδιογράφημα και πόνο στην προσπάθεια.
2. Στην εκτίμηση της βαρύτητας της ισχαιμίας που προέρχεται από τις στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών.
3. Στην παρακολούθηση των ασθενών με ιστορικό εμφράγματος, αγγειοπλαστικής (διαστολής με «μπαλονάκι») των στεφανιαίων ή αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (by pass).
4. Στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας που έχει δοθεί σε ήδη γνωστό στεφανιαίο ασθενή.
5. Στην παρακολούθηση ασταθούς υπέρτασης.
6. Στην εκτίμηση ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (σήμερα κερδίζει έδαφος η καρδιοαναπνευστική κόπωση).
7. Στη διαπίστωση της φύσης και στην εκτίμηση της πρόγνωσης των καρδιακών αρρυθμιών.
8. Στην εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας του ασθενούς με βαλβιδική πάθηση.
9. Στην αξιολόγηση ατόμων που ασκούν ή πρόκειται να ασκήσουν ορισμένο επάγγελμα π.χ. πιλότου, οδηγού αμαξοστοιχιών, οδηγού πούλμαν κτλ. Αντενδείξεις δοκιμασίας κοπώσεως
Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η δοκιμασία κοπώσεως δεν επιτρέπεται να πραγματοποιηθεί κυρίως επειδή ενέχει κινδύνους για τον ασθενή. Οι αντενδείξεις αυτές είναι:
1. Η οξεία φάση του εμφράγματος μυοκαρδίου και σε ασθενείς με πρόσφατο ύποπτο θωρακικό πόνο ή ισχαιμικού τύπου μεταβολές του ηλεκτροκαρδιογραφήματος ηρεμίας.
2. Η ασταθής στηθάγχη, δηλαδή πόνος στην ηρεμία.
3. Η ύπαρξη σοβαρών καρδιακών αρρυθμιών ή άλλων καρδιοπαθειών όπως είναι η οξεία μυοκαρδίτιδα, η περικαρδίτιδα, η ενδοκαρδίτιδα, η σοβαρή στένωση αορτής, η σοβαρή στένωση μιτροειδούς, η σοβαρή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.
4. Η ύπαρξη ορισμένων σοβαρών μη καρδιολογικών προβλημάτων όπως είναι η πνευμονική εμβολή, η σοβαρή αναιμία, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ο πυρετός ή η οξεία λοίμωξη.
5. Η ύπαρξη σοβαρής ορθοστατικής υπότασης ή αντίθετα, πολύ αυξημένης αρτηριακής πίεσης πριν από τη δοκιμασία (συστολική <170 mm Hg).
Τι πρέπει να γνωρίζουν αυτοί που θα υποβληθούν σε δοκιμασία κοπώσεως.
1. Να μη γευματίσουν δύο ώρες προ της δοκιμασίας.
2. Να φορούν παπούτσια κατάλληλα για σχετικά έντονο περπάτημα.
3. Να διακόψουν πάντα μετά από συνεννόηση με τον γιατρό που θα εκτελέσει τη δοκιμασία κοπώσεως τα καρδιολογικά φάρμακα που επηρεάζουν το αποτέλεσμα ή την αξιολόγηση της δοκιμασίας (π.χ. β-αναστολείς, ανταγωνιστές ασβεστίου, νιτρώδη), τα οποία πιθανόν να χρειαστεί να αντικατασταθούν προσωρινά από άλλα, που δεν επηρεάζουν το αποτέλεσμα της δοκιμασίας πάντα σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού. Τα συγκεκριμένα αυτά καρδιολογικά φάρμακα πρέπει να διακόπτονται τουλάχιστον τέσσερις ημέρες πριν από τη δοκιμασία, ανάλογα με φάρμακο. Ερμηνεία του αποτελέσματος της δοκιμασίας κοπώσεως
Φυσιολογική ή αρνητική δοκιμασία κοπώσεως θεωρείται η δοκιμασία κατά την οποία δεν παρατηρούνται ουσιώδεις μεταβολές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή συμπτώματα που να μοιάζουν με στηθάγχη.
Παθολογική ή θετική δοκιμασία κοπώσεως θεωρείται η δοκιμασία κατά την οποία παρατηρούνται ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές που είναι ενδεικτικές ισχαιμίας του μυοκαρδίου ή συμπτώματα πολύ ύποπτα ή τυπικά για στηθάγχη (στηθαγχικός πόνος ή δύσπνοια που μπορεί να είναι ισοδύναμη στηθάγχης).
Λαμβάνονται σοβαρά υπόψη: η τυχόν εμφάνιση αρρυθμιών που αξιολογούνται πολύ όταν συνοδεύουν τα ανωτέρω συμπτώματα ή όταν εμφανιστούν πρώιμα. Επίσης, αξιολογούνται πολύ και η μη αύξηση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας (δυσμενή προγνωστικά σημεία για τον εξεταζόμενο) και η κακή ανοχή στην κόπωση.
Οι παθολογικές ή θετικές δοκιμασίες κοπώσεως δεν αξιολογούνται όλες το ίδιο. Η πρώιμη εμφάνιση ηλεκτροκαρδιογραφικών μεταβολών (δηλαδή μέσα στα πρώτα 6 λεπτά από την έναρξη της δοκιμασίας), το μέγεθος αυτών των ηλεκτροκαρδιογραφικών μεταβολών, καθώς επίσης η βραδεία αποκατάστασή τους είναι σημεία βαρύτητας της θετικής δοκιμασίας κοπώσεως.
Βέβαια, η συνοδός εμφάνιση και στηθαγχικών συμπτωμάτων, σοβαρών αρρυθμιών και πτώσης της αρτηριακής πίεσης είναι κριτήρια που θα επιβαρύνουν ακόμη πιο πολύ την αξιολόγηση μιας θετικής δοκιμασίας κοπώσεως.
Τα άτομα αυτά που έχουν θετική δοκιμασία κοπώσεως με τα ανωτέρω σημεία βαρύτητας, πρέπει να υποβάλλονται σε στεφανιογραφικό έλεγχο με προοπτική την περαιτέρω αντιμετώπισή τους επεμβατικά [π.χ. με στεφανιαία αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by pass)] γιατί φαίνεται να έχουν εκτεταμένη μυοκαρδιακή ισχαιμία και κακή πρόγνωση. Εχει δε αποδειχθεί ότι φαρμακευτική τους αντιμετώπιση είναι ανεπαρκής.
Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η δοκιμασία κοπώσεως είναι μια αναίμακτη, ακίνδυνη και εύκολα πραγματοποιήσιμη διαγνωστική μέθοδος για την ανίχνευση στεφανιαίας νόσου, η οποία όμως μέχρι πρότινος είχε ένα σοβαρό μειονέκτημα: ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών «διέφευγαν» της διάγνωσης, δηλαδή ενώ είχαν στεφανιαία νόσο, αυτό δεν φαινόταν στο αποτέλεσμα της δοκιμασίας. Σήμερα το πρόβλημα αυτό έχει παρακαμφθεί σε μεγάλο βαθμό, λόγω των νεότερων ερευνητικών δεδομένων, σύμφωνα με τα οποία, ορισμένα ειδικά ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα, τα οποία παλαιότερα δεν θεωρούνταν σημαντικά, δίνουν σημαντικότατες πληροφορίες στον γιατρό για την αποκατάσταση των στεφανιαίων αρτηριών του ασθενούς. Νέα ερευνητικά δεδομένα
Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η επινόηση του Δείκτη των Αθηνών (Athens QRS score) από το Τμήμα Δοκιμασιών Κοπώσεως της Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Αθηνών. Τιμές του δείκτη Τέλος, ιδιαίτερα σημαντική για τη διαγνωστική αξία της δοκιμασίας κοπώσεως είναι η επινόηση της Νέας Τεχνικής Δοκιμασίας Κοπώσεως από την ερευνητική ομάδα του προαναφερθέντος Τμήματος Δοκιμασιών Κοπώσεως. Μέχρι πρότινος, κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας κοπώσεως τοποθετούνταν ηλεκτρόδια για τη συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή μόνο στο αριστερό ήμισυ του θώρακα του εξεταζομένου (Εικ. 3). Τα νεότερα ερευνητικά δεδομένα αποδεικνύουν ότι η πρόσθετη τοποθέτηση ηλεκτροδίων στο δεξιό ημιθωράκιο (των V3R, V4R, VSR) αυξάνει σημαντικά την ευαισθησία ανίχνευσης στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με σημαντικές στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών και ειδικά σε νόσο ενός αγγείου όπου η ευαισθησία της συνήθους δοκιμασίας κοπώσεως είναι πολύ μικρή. Για τη νέα τεχνική χρησιμοποιούνται δύο μηχανήματα δοκιμασίας κοπώσεως ταυτόχρονα, ενώ ο ασθενής περπατάει στον τάπητα μεταξύ των δύο μηχανημάτων. Στην αριστερή οθόνη απεικονίζεται το σύνηθες ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών, ενώ στη δεξιά οθόνη απεικονίζονται οι πρόσθετες δεξιές προκάρδιες απαγωγές V3R, V4R, V5R. H ευαισθησία της νέας δοκιμασίας κοπώσεως με τη νέα τεχνική αυξάνεται από 66% σε 92%. Σε ασθενείς με μονοαγγειακή νόσο (δηλαδή με σοβαρή στένωση σε μια μόνο στεφανιαία αρτηρία) η διαγνωστική ικανότητα της δοκιμασίας κοπώσεως αυξάνεται από 77% σε 91% για στένωση του προσθίου κατιόντα κλάδου της στεφανιαίας αρτηρίας, από 25% σε 89% για στένωση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας και από 45% σε 86% για στένωση της περισπωμένης στεφανιαίας αρτηρίας. Σε ασθενείς με νόσο δύο αγγείων (δηλαδή με σοβαρές στενώσεις σε δύο στεφανιαίες αρτηρίες) η ευαισθησία αυξάνεται από 71% σε 94% και για νόσο τριών αγγείων (στενώσεις σε τρεις στεφανιαίες αρτηρίες) από 83% σε 95% με αποτέλεσμα η ευαισθησία της δοκιμασίας κοπώσεως να είναι συγκρίσιμη με εκείνη του σπινθηρογραφήματος του μυοκαρδίου, εξέταση που εθεωρείτο πιο ευαίσθητη για την ανίχνευση στεφανιαίας νόσου. H Νέα Τεχνική της Δοκιμασίας Κοπώσεως έχει τιμηθεί με τη δημοσίευσή της στο μεγαλύτερο ιατρικό περιοδικό στον κόσμο (New England Journal of Medicine) και η αξιοπιστία της επιβεβαιώνεται από τα ευρήματα σχετικών μελετών που διενεργούνται σε 26 ερευνητικά κέντρα της Αμερικής.
O κ. Ανδρέας Π. Μιχαηλίδης είναι επίκουρος καθηγητής Καρδιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών.
