Πιστεύει ο κλινικός ερευνητής στην έρευνα που αναλαμβάνει; Εχουμε ανάγκη από επιτροπές ηθικής στα νοσοκομεία; Απευθυνθήκαμε στην Αναστασία Κοτανίδου, καθηγήτρια Πνευμονολογίας και Εντατικής Θεραπείας στην Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών και μέλος της Εθνικής Επιτροπής Δεοντολογίας Κλινικών Μελετών, με ερωτήματα γύρω από τις πειραματικές θεραπείες και τις άγνωστες πτυχές των μεγάλων πεδίων της έρευνας στην Ελλάδα σήμερα.
Τείνει να είναι καχύποπτη η ελληνική κοινωνία απέναντι στις κλινικές έρευνες ή είναι μια κοινωνία που δεν φοβάται την καινοτομία και συμμετέχει;
«Υπάρχει ένα μέρος των γιατρών που δεν θέλουν να κάνουν πειραματικές μελέτες για διάφορους λόγους. Πρώτον, γιατί οποιαδήποτε μελέτη έχει πάρα πολλή δουλειά. Γραφειοκρατία και πολύ έντονη και στενή παρακολούθηση των ασθενών.
Υπάρχουν γιατροί που για αυτόν τον λόγο δεν θέλουν να κάνουν κλινικές μελέτες. Υπάρχουν όμως και άλλοι που είναι πιο δεκτικοί, αλλά χρειάζονται γραμματειακή και γραφειοκρατική υποστήριξη. Επειδή όμως είναι πολύ επίπονη διαδικασία, κάποιοι θεωρούν ότι στο ζύγισμα δεν αξίζει τον κόπο. Από τη μεριά των ασθενών, όλα εξαρτώνται από το πώς θα τους το παρουσιάσεις.
Εάν ο τρόπος που πλησιάζεις τον ασθενή και του εξηγείς ποια είναι τα οφέλη από την κλινική μελέτη είναι σωστός, οι περισσότεροι συμφωνούν να συμμετάσχουν. Εάν όμως το δεις καθαρά γραφειοκρατικά και δεν δώσεις χρόνο στον ασθενή ή τη δυνατότητα να απαντήσεις σε όλες του τις ερωτήσεις, τότε δεν θα συμφωνήσει. Αυτά είναι τα δύο μεγάλα προβλήματα των κλινικών μελετών».
«Οι κλινικές μελέτες έχουν τεράστιο όφελος και για τους ασθενείς και για τη χώρα και για τους γιατρούς»
Πόσο πιστεύει ο κλινικός ερευνητής στην έρευνα που αναλαμβάνει να ξεκινήσει; Ή το αντίστροφο, αμφιβάλλει;
«Αν ο ερευνητής δεν πιστεύει στη μελέτη, δεν θα μπορέσει να προσελκύσει αρκετούς ασθενείς στη μελέτη του. Γιατί όταν δεν πιστεύεις σε κάτι, δεν μπορείς να είσαι και πειστικός προς τον άλλον, που πρέπει να τον πείσεις να συμμετάσχει στη μελέτη. Συνήθως oι κλινικοί ερευνητές πιστεύουν πολύ στα φάρμακα στα οποία κάνουν κλινική μελέτη. Φανταστείτε πόσο σημαντικό είναι για τους ογκολογικούς ασθενείς να έχουν πρόσβαση σε νέα φάρμακα χωρίς κόστος. Το ίδιο ισχύει και για τη χώρα. Μπορούμε να δίνουμε πανάκριβες θεραπείες με πολύ καλά αποτελέσματα χωρίς κόστος. Οι κλινικές μελέτες έχουν τεράστιο όφελος και για τους ασθενείς και για τη χώρα και για τους γιατρούς. Κάνοντας μια κλινική μελέτη μαθαίνεις, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία. Και πράγματι υπάρχουν άνθρωποι που θέλουν οπωσδήποτε να μπουν σε μελέτες, γιατί έχουν ακούσει για θετικά αποτελέσματα».
Πώς επιδρά η κλινική έρευνα στο βιογραφικό των γιατρών; Επιβραβεύονται όσοι κάνουν κλινικές μελέτες;
«Οι γιατροί που κάνουν κλινικές μελέτες μπορούν να έχουν ένα χρηματικό βοήθημα από αυτές τις κλινικές μελέτες. Οργανωμένα γραφεία κλινικών μελετών ακόμη δεν υπάρχουν στα νοσοκομεία μας. Είναι ένα project που προσπαθούν να προχωρήσουν το υπουργείο Υγείας και οι υγειονομικές περιφέρειες και είναι πολύ σημαντικό κομμάτι και πιστεύω ότι μπορεί και αυτή τη χρονιά να αρχίσει η υλοποίησή του. Αυτό που θέλουμε είναι ειδικά γραφεία κλινικών μελετών σε κάθε νοσοκομείο, για να παρέχουν όλη την απαραίτητη υποστήριξη, γραμματειακή και άλλη».
Σήμερα δηλαδή μια σημαντική έρευνα, που επιβάλλεται μετά την ολοκλήρωσή της να αποθηκευτεί για δεκαετίες, ενώ στο μεταξύ μπορεί ο κύριος ερευνητής να έχει πάρει σύνταξη ή να έχει αποβιώσει, πού φυλάσσεται;
«Μέχρι σήμερα όλα εξαρτώνται από τον κύριο ερευνητή. Εκείνος πρέπει να βρει πού θα αποθηκεύσει τους φακέλους που πρέπει να διατηρούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Δεν υπάρχει κάτι που το παρέχει η πολιτεία. Αν γίνει έλεγχος, πρέπει να βρεθεί ο ερευνητής ή η αποθήκη που τα έχει αφήσει».
Πάντως οι περισσότερες μελέτες που ξεκινούν ολοκληρώνονται και τα φάρμακα θα κυκλοφορήσουν στην αγορά ή είναι το πιο σύνηθες να διακοπούν εξαιτίας παρενεργειών;
«Οταν μια μελέτη φτάσει στη φάση 3, το ποσοστό επιτυχίας είναι πάρα πολύ μεγάλο. Υπάρχουν διαβαθμίσεις στις κλινικές μελέτες, είναι φάσης 1, 2 και 3. Η φάση 1 γίνεται με περιορισμένο αριθμό ασθενών για να καθοριστεί η σωστή δόση με το μεγαλύτερο όφελος και τη λιγότερη παρενέργεια. Για να ξεκινήσει φάση 1 έχουν προηγηθεί όλα τα προκλινικά στάδια. Σε μια κλινική μελέτη οι ασθενείς παρακολουθούνται στενά και κάθε ανεπιθύμητο συμβάν δηλώνεται άμεσα.
Αν υπάρξουν σοβαρές παρενέργειες, η μελέτη διακόπτεται πολύ γρήγορα. Τα συμβάντα καταγράφονται με μεγάλη ευλάβεια, αναφέρονται μέσα σε 24 ώρες και ενημερώνονται όλες οι χώρες που συμμετέχουν σε μια πολυκεντρική μελέτη. Οι περισσότερες έρευνες που έχουν φτάσει σε φάση 3 ολοκληρώνονται και προχωρούν σε κάποιο αποτέλεσμα, δεν υπάρχει μεγάλη αποτυχία δηλαδή σε μελέτες φάσης 3. Μετά υπάρχουν και οι μελέτες φάσης 4, που εκεί παρατηρούμε αν υπάρχουν παρενέργειες από την ευρεία χορήγηση της ουσίας την οποία έχουμε μελετήσει».
Αν η θεραπεία ωφελεί έναν ασθενή και η μελέτη τελειώσει, τι γίνεται; Εχουν κοινή γραμμή οι χορηγοί να παρέχουν το φάρμακο δωρεάν μέχρι να πάρει επίσημη έγκριση;
«Οχι, δεν μπορεί να το πάρει. Οταν τελειώσει μια κλινική μελέτη, σταματά η χορήγηση της ουσίας την οποία μελετάμε και για να το πάρει ο ασθενής θα πρέπει να εγκριθεί από τους αντίστοιχους οργανισμούς, ευρωπαϊκούς και αμερικανικούς, και να μπορέσει να μπει στην κυκλοφορία. Μόνο στο πλαίσιο κλινικής μελέτης μπορεί να πάρει κανείς πειραματικό φάρμακο. Για μια ουσία που ωφελεί τους ασθενείς θα πρέπει να βγει και η έγκριση από την αντίστοιχη ευρωπαϊκή και αμερικανική υπηρεσία. Η έγκριση απαιτεί χρόνο».
«Στις κλινικές μελέτες έχουμε μία υστέρηση, γίνονται όμως προσπάθειες για να αυξήσουμε τα ποσοστά των κλινικών μελετών»
Γνωρίζουμε πως ασθενείς με σπάνια νοσήματα χωρίς εγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή για τη νόσο τους θα ήθελαν απεγνωσμένα να λάβουν μέρος σε κλινικές μελέτες καινοτόμων, πολλά υποσχόμενων φαρμάκων, και ενώ πολλά κέντρα στην Ευρώπη συμμετέχουν στη μελέτη, η Ελλάδα απουσιάζει.
«Αυτό το αποφασίζει η εταιρεία η οποία έχει την ουσία που εξετάζει. Δηλαδή το βασικό το οποίο ενδιαφέρει τον κύριο σπόνσορα της μελέτης είναι το πόσους αρρώστους μπορεί να βάλει μια χώρα. Συνήθως αυτό το οποίο γίνεται είναι ένα ερωτηματολόγιο προς τους διάφορους γιατρούς που ασχολούνται με τη συγκεκριμένη πάθηση και το ερώτημα είναι πόσους ασθενείς μπορείτε να βάλετε ανά εβδομάδα, ανά μήνα, ανά χρόνο, ανάλογα με τη διάρκεια της μελέτης. Αναλόγως τι θα απαντήσουν οι διάφοροι γιατροί, η εταιρεία επεκτείνει το ενδιαφέρον της προς οποιαδήποτε χώρα».
Tι ποσοστό κλινικών μελετών απορροφάει η χώρα μας συγκριτικά με άλλες χώρες της Ευρώπης;
«Οι πιο πρωτοπόρες χώρες στην Ευρώπη είναι η Γερμανία και η Γαλλία. Aκόμα δεν απορροφούμε μεγάλο ποσοστό κλινικών μελετών. Στις κλινικές μελέτες έχουμε μία υστέρηση, γίνονται όμως προσπάθειες για να αυξήσουμε τα ποσοστά των κλινικών μελετών. Είναι αυτονόητο ότι για να γίνεις καλύτερος γιατρός πρέπει να κάνεις έρευνα και να συμμετέχεις σε κλινικές μελέτες. Οσο περισσότερη έρευνα κάνεις και συμμετέχεις τόσο καλύτερος γίνεσαι».
Γιατί όμως δεν έλκουμε τους χορηγούς; Πρέπει τα κέντρα αναφοράς να είναι πανεπιστημιακά;
«Δεν είναι υποχρεωτικό να είναι πανεπιστημιακά. Και τα κέντρα του ΕΣΥ εξίσου μπορούν να συμμετέχουν. Υπάρχουν δηλαδή στη χώρα μας κέντρα του ΕΣΥ τα οποία προσφέρουν πολύ περισσότερους αρρώστους από ό,τι τα πανεπιστημιακά κέντρα. Το πρώτο και το βασικό είναι ότι πρέπει να έχουμε αξιόπιστες καταγραφές για τον αριθμό των ασθενών σε κάθε πάθηση. Αυτά είναι τα λεγόμενα registry. Αν υπάρξουν αυτά τα πράγματα, θα μπορέσουμε να έχουμε πολύ περισσότερες μελέτες. Και το δεύτερο βέβαια είναι αυτό που είπαμε από την αρχή, να έχουμε και μια υποστήριξη για την κλινική μελέτη, μια προσπάθεια που έχει ξεκινήσει ήδη».
Θα έπρεπε να δίνεται η δυνατότητα σε έναν ασθενή να παίρνει μέρος σε μελέτη άλλης χώρας με δικά του έξοδα;
«Αυτό είναι κάτι που εξαρτάται από τον γιατρό που είναι υπεύθυνος στο κέντρο της κάθε χώρας. Αν αυτός δεχτεί ασθενή του εξωτερικού, δεν βλέπω τον λόγο να μην μπορεί να συμμετάσχει κάποιος. Δεν υπάρχει κάποιος περιορισμός νομοθετικά, απλώς φαντάζομαι ότι θα είναι πάρα πολύ δύσκολο και κοστοβόρο».
Οι μετρήσιμοι δείκτες αποτελεσματικότητας ενός καινοτόμου φαρμάκου, όπως στον καρκίνο, που είναι το μεγάλο πεδίο της έρευνας, περιλαμβάνουν την ποιότητα ζωής ή εστιάζουν περισσότερο στο όφελος επί της επιβίωσης;
«Βεβαια είναι σημαντική η ποιότητα ζωής. Το ερώτημα νούμερο ένα στις έρευνες του καρκίνου είναι να αυξηθεί το προσδόκιμο. Η ποιότητα ζωής όμως είναι κάτι το οποίο είναι αναμφισβήτητα από τα πιο σημαντικά μετά το προσδόκιμο σε όλες τις μελέτες. Αν σε μια μελέτη αυξήσουμε το προσδόκιμο επιβίωσης, όμως ο ασθενής είναι κατάκοιτος, αυτό είναι στο πλην της μελέτης, δεν είναι στο συν».
Καθώς η πρόσβαση σε πειραματική μελέτη δίνει αυτόματα ελπίδα σε έναν ασθενή και αυτό δεν πρέπει να υποτιμάται, στις ομάδες ασθενών με σπάνια νοσήματα για τους οποίους δεν κυκλοφορεί διαθέσιμη αγωγή, η συναίνεση δεν είναι αυτονόητη;
«Είναι ακόμα και τότε θέμα απόφασης. Με βάση τα δεδομένα που έχει και βάσει των συζητήσεων που θα κάνει με τον γιατρό του θα αποφασίσει ο ίδιος ο ασθενής, και συνήθως οι ασθενείς οι οποίοι έχουν σπάνια νοσήματα έχουν έναν γιατρό τον οποίο τον έχουν παντρευτεί. Αυτόν τον γιατρό τον εμπιστεύονται περισσότερο από οποιονδήποτε. Γιατί οι γιατροί που ασχολούνται με ασθενείς με σπάνια νοσήματα βλέπουν τους ασθενείς πάρα πολύ συχνά και ο ασθενής αυτός έχει άμεση πρόσβαση στον γιατρό του. Δηλαδή ό,τι και να του συμβεί μπορεί να τον πάρει τηλέφωνο. Μπορεί να επικοινωνήσει 24 ώρες το 24ώρο με τον γιατρό του. Εχουν μία διαφορετική σχέση αυτοί οι ασθενείς με τα σπάνια νοσήματα και σίγουρα τέτοιες αποφάσεις δεν τις λαμβάνουν μόνοι τους».
Εσείς θα συμβουλεύατε ποτέ έναν δικό σας άνθρωπο ενάντια σε κάποια πειραματική θεραπεία;
«Εάν πιστεύεις στην κλινική μελέτη, δεν υπάρχει τέτοιο πράγμα. Αν πιστεύεις ότι η ουσία την οποία ψάχνουμε στην κλινική μελέτη μπορεί να βοηθήσει, δεν έχεις λόγους να το πεις. Εάν πιστεύεις ότι κάποια κλινική μελέτη μπορεί και να μην έχει ακριβώς όφελος, τότε δεν έχει νόημα να την αναλάβεις. Ο συνειδητοποιημένος κλινικός ερευνητής αναλαμβάνει τις μελέτες που πιστεύει ότι θα βοηθήσουν και βέβαια δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι όλα τα φάρμακα που απολαμβάνουμε σήμερα ήταν κάποτε υπό δοκιμή».
Στις περιπτώσεις χορήγησης ενός πειραματικού φαρμάκου σε ασθενή τελικού σταδίου, χρειαζόμαστε ηθικολόγους στα νοσοκομεία ή επιτροπές ηθικής να αξιολογούν το ρίσκο έναντι του οφέλους από πλευρά βιοηθικής;
«Για κάτι τέτοιο δεν υπάρχει λόγος να υπάρχει επιτροπή βιοηθικής. Αυτό είναι στη συνείδηση του κάθε γιατρού. Εάν δηλαδή εγώ πάω να δώσω ένα φάρμακο σε έναν ασθενή που σαφώς βλέπω ότι δεν θα έχει κανένα όφελος από το φάρμακο το οποίο του δίνω, αυτό σημαίνει ότι είμαι κακός γιατρός. Τα όρια στο τέλος της ζωής είναι θέμα συνείδησης του γιατρού. Η παράταση χωρίς όφελος παραβιάζει την αρχή του Ιπποκράτη “ωφελείν ή μη βλάπτειν”. Είναι ένα από τα πιο σημαντικά κομμάτια που πρέπει οπωσδήποτε να διδάξουμε στους νέους γιατρούς, ειδικά στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, το μέχρι πού επιτρέπεται να συνεχίσω να ταλαιπωρώ τον ασθενή και τους συγγενείς. Πολλές φορές, στην προσπάθεια να κάνουμε τα αδύνατα δυνατά για να σώσουμε μια ζωή, μπορεί να παραβαίνουμε αυτά τα όρια. Δεν υπάρχει όμως μια επιτροπή που μπορεί να σου πει “μην κάνεις αυτό ή κάνε το άλλο”. Στο εξωτερικό υπάρχει το έντυπο “δεν θέλω ανάνηψη”, το οποίο δεν υπάρχει στη χώρα μας και το οποίο μπορώ εγώ προσωπικά να το έχω υπογράψει και όταν φτάσω στο νοσοκομείο να μην επιτρέπεται να μου κάνουν ανάνηψη, αν κάνω ανακοπή».
Θα ήταν καλό να υπάρχει έντυπο μη ανάνηψης στην Ελλάδα;
«Είναι ένα φιλοσοφικό θέμα και ως χώρα δεν είμαστε ακόμη έτοιμοι, θέλει πολλή συζήτηση. Σίγουρα κάθε άνθρωπος πιστεύει κάτι για την ανθρώπινη ύπαρξή του. Και ο καθένας από εμάς μπορεί να αποφασίσει πώς θέλει να είναι το τέλος του».
Υπάρχουν περιοχές της βιοηθικής όπου αν ανταποκριθεί η ελληνική κοινωνία συστηματικά, θα έχουμε σημαντικό κοινωνικό όφελος;
«Το βασικό θέμα είναι πώς θα αυξήσουμε τους δότες οργάνων. Αυτό είναι το βασικό θέμα που μας απασχολεί, γιατί κατ’ αρχήν οι ασθενείς με ένα απλό πρόβλημα, δηλαδή με πρόβλημα στα νεφρά, αυξάνονται συνεχώς. Δηλαδή είναι πολύ σημαντικό για τον ασθενή ο οποίος έχει νεφρική ανεπάρκεια και κάνει τρεις φορές την εβδομάδα αιμοκάθαρση να βρεθεί ένας δότης που να του δώσει ένα νεφρό και να του αλλάξει τη ζωή. Και το δεύτερο είναι ότι μειώνεται πάρα πολύ και το κόστος για την πολιτεία.
Οταν σε έναν ασθενή δώσουμε ένα καινούργιο νεφρό και λειτουργήσει αυτός ο καινούργιος νεφρός, από εκεί και πέρα δεν χρειάζεται ο ασθενής να κάνει αιμοκάθαρση, μειώνεται πάρα πολύ η επιβάρυνση στο σύστημα Υγείας. Στη χώρα μας έχουμε μία σημαντική αύξηση δοτών και από εγκεφαλικά νεκρούς δότες και από ζώντες δότες. Ο επόμενος στόχος που έχουμε στον Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων είναι να μπορέσουμε να συνεργαστούμε με πάρα πολλές ειδικότητες και να μπει στη διαδικασία η δωρεά οργάνων από ασθενείς με κυκλοφορικό θάνατο. Είναι το επόμενο πολύ σημαντικό βήμα».
