H ανοσοθεραπεία στην αντιμετώπιση του καρκίνου

Η ανοσοθεραπεία ως τρόπος αντιμετώπισης του καρκίνου είναι γνωστή, έστω και εμπειρικά, από πολλές δεκαετίες. Ακόμη και στο παρελθόν οι επιστήμονες αναγνώριζαν ότι το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού ήταν η πρώτη γραμμή άμυνας εναντίον του καρκίνου.

Σήμερα, χάρη στις εξελίξεις της μοριακής βιολογίας, η δομή και η λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος έχουν πλήρως διαλευκανθεί. Η δομή αποτελείται βασικά από ορισμένα κύτταρα όπως τα Τ και Β λεμφοκύτταρα, τα δενδρικά κύτταρα και τα κύτταρα-φυσικοί φονιάδες. Η δομή αυτή συμπληρώνεται από χημικές ουσίες που υπεισέρχονται στον ανοσοποιητικό μηχανισμό.

Η δημιουργία του καρκινικού κυττάρου αποτελεί ερέθισμα εγρήγορσης του ανοσοποιητικού μηχανισμού. Το καρκινικό κύτταρο φέρει στην επιφάνειά του ουσίες που λέγονται αντιγόνα. Τα αντιγόνα αυτά προσλαμβάνονται και προσροφώνται από τα δενδριτικά κύτταρα που μετατρέπονται σε αντιγονοπαρουσιαστικά. Τα κύτταρα αυτά ενεργοποιούν τα Τ-λεμφοκύτταρα, τα οποία μαθαίνουν να αναγνωρίζουν τα αντιγόνα. Ετσι τα Τ-λεμφοκύτταρα μέσω της γνωριμίας τους με τα αντιγόνα αναγνωρίζουν τα καρκινικά κύτταρα και προσκολλώνται επάνω τους. Κατά την ένωση του Τ-λεμφοκυττάρου και καρκινικού κυττάρου αναπτύσσονται δυνάμεις που άλλες ενισχύουν αυτή την ένωση και άλλες την αναστέλλουν. Ετσι αναπτύσσεται μια ισορροπία που άλλοτε γέρνει προς το μέρος του Τ-λεμφοκυττάρου που έχει σαν αποτέλεσμα την ισχυροποίησή του και έτσι την καταστροφή του καρκινικού κυττάρου, και άλλοτε γέρνει προς το μέρος του καρκινικού κυττάρου που έχει σαν αποτέλεσμα τη διαφυγή του.

Οι δυνάμεις αυτές γίνονται και ελέγχονται διά μέσου ορισμένων ρυθμιστικών «σημείων» που έχουν διάφορα ονόματα. Τα πλέον γνωστά και μελετημένα είναι το PD-1, το PD-L1 και το CTLA-4 που παίζουν ρόλο ανασταλτικό στην καταστροφή των καρκινικών κυττάρων από τα Τ-λεμφοκύτταρα.

Η σύγχρονη ανοσοθεραπεία έχει εκμεταλλευθεί αυτή τη γνώση και με τη βοήθεια της κλινικής έρευνας έχει αποδειχθεί ο νέος πυλώνας στη θεραπεία του καρκίνου. Ανοσοθεραπευτικά φάρμακα αναστέλλουν τη λειτουργία των ρυθμιστικών σημείων PD-1, PD-L1, CTLA-4, με αποτέλεσμα την ενίσχυση της λειτουργίας των Τ-λεμφοκυττάρων που έχει σαν αποτέλεσμα την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Τα ανοσοθεραπευτικά αυτά φάρμακα είναι μονοκλωνικά αντισώματα, πολλά εκ των οποίων έχουν εγκριθεί από τις Αρχές και μπαίνουν σιγά-σιγά στην καθημερινή κλινική εφαρμογή. Καρκίνοι που ως τώρα έχουν ανταποκριθεί στις θεραπείες αυτές είναι του πνεύμονος, του νεφρού, της ουροδόχου κύστης, καθώς επίσης το μελάνωμα και κακοήθειες του αιμοποιητικού συστήματος.

Ο καρκίνος του πνεύμονος έχει μελετηθεί πάρα πολύ τα τελευταία χρόνια σε σχέση με την ανοσοθεραπεία. Τα αντι-PD-1, αντι-PD-L1 μονοκλωνικά αντισώματα έχουν αποδείξει ότι η αποτελεσματικότητά τους είναι δεδομένη. Σήμερα χρησιμοποιούνται στο πλακώδες και στο αδενικού τύπου καρκίνωμα που ανήκουν στην κατηγορία του μη μικροκυτταρικού καρκινώματος του πνεύμονος. Και στις δύο αυτές περιπτώσεις η επιλογή της ανοσοθεραπείας είναι μετά τη χημειοθεραπεία και μετά την επιδείνωση του καρκίνου. Η έρευνα βέβαια συνεχίζεται για να διαπιστωθεί αν η ανοσοθεραπεία έχει θέση και ευθύς εξαρχής με την έναρξη της αρρώστιας που δεν μπορεί να χειρουργηθεί.

Στην παρούσα φάση η ανοσοθεραπεία στον καρκίνο του πνεύμονος έχει αποδείξει ότι οι ασθενείς ζουν περισσότερο και καλύτερα. Μάλιστα υπάρχουν και κάποιοι ασθενείς που ζουν επί μακρόν. Ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι οι περισσότεροι ασθενείς δεν εμφανίζουν παρενέργειες τέτοιες που να επηρεάζεται η ποιότητα της ζωής τους. Είναι γενικά πολύ καλά ανεκτή. Οι σοβαρές παρενέργειες είναι σπάνιες. Αυτό αποτελεί μια μεγάλη διαφορά από τη χημειοθεραπεία. Ενα άλλο χαρακτηριστικό της ανοσοθεραπείας είναι η διαπίστωση ότι είναι αποτελεσματική ακόμη και στους ασθενείς εκείνους που πρόσφατα διέκοψαν το κάπνισμα ή εξακολουθούν να καπνίζουν. Αξιοσημείωτο είναι επίσης το γεγονός ότι η θεραπεία αυτή δεν απαιτεί διανυκτέρευση των ασθενών στο νοσοκομείο αλλά μπορεί να γίνει σε καλά οργανωμένη μονάδα ημερήσιας θεραπείας κάτω από την επίβλεψη ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού.

Ενα μειονέκτημα της ανοσοθεραπείας, όπως και με όλα τα νέα φάρμακα, είναι το υψηλό κόστος. Σε κοινωνίες που η οικονομία ασφυκτιά ή σε αναπτυσσόμενες χώρες η επιβάρυνση στον προϋπολογισμό των ασφαλιστικών ταμείων είναι μεγάλη.

Η προσπάθεια της επιστημονικής κοινότητας κατευθύνεται προς την εντόπιση των ασθενών εκείνων που θα έχουν τη μεγαλύτερη πιθανότητα να βοηθηθούν ώστε το κόστος να δικαιολογείται. Οπως και με άλλα φάρμακα έτσι και με την ανοσοθεραπεία η χρησιμοποίηση βιοδεικτών αποτελεί την πλέον υποσχόμενη λύση.

Βιοδείκτες είναι ουσίες που ανιχνεύονται στη βιοψία του καρκίνου ή στο αίμα και που η παρουσία τους μπορεί να προβλέψει τη θετική αποτελεσματική έκβαση της θεραπείας. Οι βιοδείκτες αποτελούν κλειδί σήμερα στην αντιμετώπιση του καρκίνου, όταν μάλιστα χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα ακριβά φάρμακα. Η στρατηγική αυτή αποτελεί τη βάση για εξοικονόμηση πόρων προς όφελος των ασθενών, διότι τα ακριβά φάρμακα χρησιμοποιούνται μόνο σε εκείνους τους ασθενείς που προβλέπεται όφελος.

Στην ανοσοθεραπεία, και ιδιαίτερα του καρκίνου του πνεύμονος, ο βιοδείκτης που εντατικά ερευνάται σήμερα είναι το PD-L1. Είναι μια χρώση που γίνεται στο κομμάτι του όγκου που έχει αφαιρεθεί για να γίνει η βιοψία. Εκφράζεται στα καρκινικά κύτταρα και είναι από τα πλέον σημαντικά «ρυθμιστικά σημεία» που συμβάλλουν στην ένωση καρκινικού κυττάρου με το Τ-λεμφοκύτταρο. Είναι το σημείο όπου δρουν τα αντι-PD-1 και αντι-PD-L1 ανοσοθεραπευτικά φάρμακα. Αν και η αξία του αποτελέσματος της έκφρασης του PD-L1 δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, υπάρχουν μελέτες που θεωρούν ότι όσο πιο θετική είναι η χρωστική έκφραση του PD-L1 τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα οφέλους του ασθενούς με καρκίνο από την ανοσοθεραπεία. Βεβαίως χρειάζεται περισσότερη τεκμηρίωση. Εφόσον όμως αποδειχθεί η αξία του βιοδείκτη, τότε οι ρυθμιστικές κρατικές αρχές θα έχουν τη δυνατότητα να δικαιολογήσουν το αυξημένο κόστος σε σχέση με το όφελος που θα προσφέρεται σε συγκεκριμένους ασθενείς με καρκίνο.

Συμπερασματικά η ανοσοθεραπεία έχει μπει πλέον στην κλινική πράξη, που αν και διανύει τα πρώτα της βήματα έχει δώσει βροντερό παρών.

Ο κ. Πάρις Α. Κοσμίδης είναι παθολόγος-ογκολόγος, διευθυντής της Β’ Παθολογικής – Ογκολογικής Κλινικής του ΔΘΚΑ «Υγεία», τ. πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παθολόγων-Ογκολόγων.