SARS-CoV-2: Πόσο πιθανή είναι η επαναλοίμωξη

Στα μέσα του περασμένου Αυγούστου ένας 33χρονος άνδρας στο Χονγκ Κονγκ έγινε ο πρώτος άνθρωπος παγκοσμίως που επιβεβαιώθηκε ότι μολύνθηκε με τον νέο κορωνοϊό όχι μία αλλά δύο φορές. O 33χρονος μολύνθηκε για πρώτη φορά με τον SARS-CoV-2 τον Μάρτιο του 2020 – παρουσίασε πολύ ήπια συμπτώματα και μετά από τρεις εβδομάδες, δύο διαδοχικά τεστ έδειξαν ότι ήταν πλέον αρνητικός στον ιό. Περίπου πέντε μήνες αργότερα, ταξίδεψε στην Ισπανία και με την επιστροφή του στη χώρα του υποβλήθηκε σε τεστ – διαδικασία επιβεβλημένη για όλους τους κατοίκους του Χονγκ Κονγκ που ταξίδευαν το καλοκαίρι στο εξωτερικό. Το τεστ βγήκε θετικό, παρότι ο 33χρονος ήταν ασυμπτωματικός. Και παρότι ήταν ασυμπτωματικός, είχε πολύ υψηλό ιικό φορτίο, σύμφωνα με ερευνητές του Πανεπιστημίου του Χονγκ Κονγκ που δημοσίευσαν την περίπτωσή του στην επιθεώρηση «Clinical Infectious Diseases».

Και αν ο 33χρονος κατεγράφη ως ο πρώτος δις επιβιώσας (και μάλιστα… στο πόδι) από την COVID-19, δεν συνέβη δυστυχώς το ίδιο και με μια ηλικιωμένη γυναίκα στην Ολλανδία με υποκείμενο νόσημα η οποία αποτέλεσε το πρώτο θύμα του νέου κορωνοϊού στον κόσμο μετά από επαναλοίμωξη τον περασμένο Οκτώβριο. Η 89χρονη γυναίκα έπασχε από μια σπάνια μορφή καρκίνου του μυελού των οστών. Την πρώτη φορά που διαγνώσθηκε θετική στον νέο κορωνοϊό εμφάνισε έντονο βήχα και πυρετό, νοσηλεύθηκε και πέντε ημέρες αργότερα εξήλθε του νοσοκομείου με τα συμπτώματα να έχουν υποχωρήσει πλήρως – πλην μιας επίμονης κόπωσης. Ωστόσο, σύμφωνα με δημοσίευση ερευνητών του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου του Μάαστριχτ στην επιθεώρηση «Clinical Infectious Diseases», 59 ημέρες μετά την πρώτη «επίσκεψη» της COVID-19, η γυναίκα παρουσίασε και πάλι πυρετό, βήχα καθώς και δύσπνοια. Διαγνώσθηκε και πάλι θετική στον SARS-CoV-2. Η κατάστασή της επιδεινώθηκε μια εβδομάδα μετά τη διάγνωση και δύο εβδομάδες αργότερα κατέληξε. Παρότι η 89χρονη δεν ελέγχθηκε για ύπαρξη του ιού κατά το διάστημα μεταξύ των δύο λοιμώξεων, η ανάλυση των ιικών γονιδιωμάτων από τις δύο φορές που μολύνθηκε με τον ιό αποκάλυψε ότι ήταν διαφορετικό το στέλεχος του ιού που την προσέβαλε την πρώτη φορά και διαφορετικό τη δεύτερη.

Σπάνιες ή/και υποκαταγεγραμμένες

Οι δύο αυτές περιπτώσεις επαναλοίμωξης δεν είναι οι μόνες, είναι πάντως από τις λίγες  που έχουν αναφερθεί επισήμως από την αρχή της κορωνο-πανδημίας ως σήμερα. Σύμφωνα με τo ειδησεογραφικό πρακτορείο ΒΝΟ Νews με έδρα στην Ολλανδία, το οποίο πραγματοποιεί σε καθημερινή βάση «ιχνηλάτηση» των επαναλοιμώξεων ανά τον κόσμο με βάση τις δημοσιευμένες μελέτες, μέχρι τη στιγμή που γράφονταν αυτές οι γραμμές είχαν αναφερθεί 64 περιπτώσεις επαναλοίμωξης παγκοσμίως και δύο επιβεβαιωμένοι θάνατοι, ενώ υπήρχαν και 12.846 ύποπτες περιπτώσεις καθώς και 36 ύποπτοι θάνατοι.

Θα σκεφτείτε, και ευλόγως, ότι ο αριθμός αυτός – ακόμη και των ύποπτων περιπτώσεων και θανάτων – είναι πολύ μικρός μπροστά στον «ορυμαγδό» των κρουσμάτων και θανάτων από COVID-19 που καταγράφονται καθημερινά. Για ποιον λόγο να ασχολούμαστε λοιπόν με τις επαναλοιμώξεις; Για πολλούς και άκρως σημαντικούς.

Κατ’ αρχάς, όπως σημειώνουν ειδικοί, είναι πολύ πιθανό να μην έχουμε σαφή εικόνα των επαναλοιμώξεων επειδή δεν γίνεται καλή καταγραφή τους σε πολλές χώρες λόγω ελλιπούς διεξαγωγής αναλύσεων σε ιικά γονιδιώματα. Επιπλέον, είναι πιθανό περιπτώσεις επαναλοιμώξεων να ξεφεύγουν από το ραντάρ αφού είτε η αρχική λοίμωξη ήταν ασυμπτωματική, οπότε δεν γνωρίζουμε ότι έχουμε να κάνουμε με επαναλοίμωξη είτε η δεύτερη λοίμωξη είναι ασυμπτωματική, οπότε περνά απαρατήρητη. Η καλύτερη κατανόηση των επαναλοιμώξεων μπορεί όμως να μας «πει» πολλά για τη διάρκεια της φυσικής ανοσίας απέναντι στον ιό αλλά και της ανοσοποίησης μετά τον εμβολιασμό. Ενας λόγος παραπάνω τώρα που εκφράζονται ολοένα και περισσότεροι φόβοι σχετικά με το ότι τα μεταλλαγμένα στελέχη του ιού που έχουν «πάρει κεφάλι» σε ολόκληρο τον κόσμο είναι πιθανό να δημιουργήσουν έναν «φαύλο κύκλο» επαναλοιμώξεων στα εκατομμύρια άτομα που έχουν ήδη αναρρώσει από την COVID-19.

Σχετική προστασία άγνωστης διάρκειας

Μία από τις σημαντικότερες μελέτες του «πραγματικού κόσμου» ως σήμερα σχετικά με το πόσο διαρκεί η ανοσία μετά από λοίμωξη με τον νέο κορωνοϊό, η οποία αποτελεί και «ασπίδα» ενάντια στις επαναλοιμώξεις, έρχεται από τη Βρετανία. Τα πρώτα αποτελέσματα της συνεχιζόμενης αυτής μελέτης (SARS-CoV-2 Immunity and Reinfection Evaluation – SIREN) που περιλαμβάνει περισσότερους από 20.000 υγειονομικούς ανέβηκαν στην πλατφόρμα προδημοσίευσης medRχiv στις 15 Ιανουαρίου. Οπως έδειξαν, τα περισσότερα άτομα που αναρρώνουν από COVID-19 αντιμετωπίζουν μειωμένο κατά 83% κίνδυνο επαναλοίμωξης επί τουλάχιστον πέντε μήνες (διάστημα που είχε διαρκέσει η μελέτη ως την παρουσίασή της). Συγκεκριμένα, με βάση τα ευρήματα, οι επαναλοιμώξεις στο δείγμα υγειονομικών που διερευνήθηκε ήταν σπάνιες – εμφανίστηκαν σε ποσοστό μικρότερο του 1% των περίπου 6.600 συμμετεχόντων που μολύνθηκαν με τον νέο κορωνοϊό. Ηταν όμως αξιοσημείωτο ότι τα άτομα που επαναμολύνθηκαν έφεραν πολύ υψηλά επίπεδα του ιού στη μύτη και στον λαιμό, ακόμη και όταν ήταν ασυμπτωματικά – και αυτό το πολύ υψηλό ιικό φορτίο μπορεί να αποτελέσει «βόμβα» μετάδοσης του SARS-CoV-2 σε άλλα άτομα. Σε ό,τι αφορά τη βαρύτητα της νόσου κατά την επαναλοίμωξη, τα μέχρι στιγμής στοιχεία της SIREN μαρτυρούν ότι μόνο τρία στα δέκα άτομα με πιθανή επαναλοίμωξη εμφανίζουν συμπτώματα σε σύγκριση με ποσοστό 78% των συμμετεχόντων που μολύνονται με τον νέο κορωνοϊό για πρώτη φορά.

Το Μανάους
στο «μικροσκόπιο»

Τι γίνεται όμως μετά τους πέντε μήνες, την περίοδο δηλαδή που κάλυψε η βρετανική μελέτη, υπό το πρίσμα μάλιστα των νέων μεταλλαγμένων στελεχών του ιού που φαίνεται να είναι πιο επιθετικά; Η περίπτωση του Μανάους στη Βραζιλία, όπου το τελευταίο διάστημα έχουν στραφεί, και δικαιολογημένα, τα βλέμματα πολλών ειδικών, ίσως δίνει κάποιες απαντήσεις για τους κινδύνους που συνεπάγονται τα μεταλλαγμένα στελέχη του SARS-CoV-2 σε ό,τι αφορά τις επαναλοιμώξεις. Σε αυτή την πόλη λοιπόν των δύο εκατομμυρίων κατοίκων, το πρώτο κύμα της πανδημίας την άνοιξη του 2020 ήταν δριμύ – ωστόσο μετά την κορύφωσή του στα τέλη Απριλίου, τα κρούσματα σχεδόν εξαφανίστηκαν. Ερευνητές του Imperial College του Λονδίνου που παρακολουθούσαν την κατάσταση από την πρώτη στιγμή υπέθεσαν μάλιστα ότι στην περιοχή επετεύχθη συλλογική ανοσία, καθώς η ανάλυση δειγμάτων από τράπεζα αίματος η οποία διεξήχθη τόσο τον περασμένο Ιούνιο όσο και τον Οκτώβριο αποκάλυψε ότι τα τρία τέταρτα των κατοίκων είχαν αντισώματα ενάντια στον νέο κορωνοϊό. Ωστόσο στα τέλη του 2020 τα κρούσματα άρχισαν και πάλι να εκτοξεύονται – σε επίπεδα μάλιστα υψηλότερα από εκείνα της άνοιξης. Η γενετική ανάλυση ιικών γονιδιωμάτων στην οποία προχώρησε η ομάδα του Imperial αποκάλυψε ότι «ένοχο» για αυτή την έκρηξη ήταν ένα νέο στέλεχος του ιού, το Ρ.1, το οποίο μοιράζεται ορισμένες κοινές μεταλλάξεις και με το βρετανικό στέλεχος Β.1.1.7 που το τελευταίο διάστημα «σαρώνει» τις περισσότερες χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Ελλάδας. Το Ρ.1 βρίσκεται στο επίκεντρο του επιστημονικού ενδιαφέροντος το τελευταίο διάστημα καθώς έχει φανεί ότι είναι πιο μεταδοτικό – στο Μανάους τον Φεβρουάριο ήταν αυτό το οποίο εντοπιζόταν σε όλα τα δείγματα που αναλύονταν και σύμφωνα με εκτιμήσεις, η μεταδοτικότητά του είναι 1,4 ως 2,2 φορές μεγαλύτερη από εκείνη άλλων στελεχών. Την ίδια στιγμή όμως ανησυχεί τους ειδήμονες καθώς φαίνεται ότι διαθέτει μεταλλάξεις που του επιτρέπουν να διαφεύγει από τα αντισώματα που έχουν παραχθεί μετά από έκθεση σε άλλα στελέχη του νέου κορωνοϊού. Οι ειδικοί του Ιmperial εκτιμούν ότι σε κάθε 100 άτομα που μολύνθηκαν πέρυσι στο Μανάους με άλλα στελέχη, 25-61 άτομα θα είχαν επαναμολυνθεί αν είχαν εκτεθεί στο Ρ.1. Η εκτίμησή τους αυτή ενισχύθηκε από ένα πείραμα στο πλαίσιο του οποίου ανέμειξαν στο εργαστήριο το Ρ.1 με αντισώματα από άτομα που μολύνθηκαν πέρυσι στην πόλη με τον νέο κορωνοϊό. Είδαν ότι η αποτελεσματικότητα των αντισωμάτων μειώθηκε κατά έξι φορές ενάντια στο Ρ.1 σε σύγκριση με άλλα στελέχη, γεγονός που μαρτυρεί ότι αρκετά άτομα θα ήταν πιθανώς ευάλωτα σε επαναλοίμωξη.

Ερωτήματα
για τα εμβόλια

Και όχι μόνο αυτό. Τα νέα στελέχη σαν το Ρ.1 δημιουργούν ερωτήματα και για την αποτελεσματικότητα των εμβολίων. Οταν οι ερευνητές του Imperial εξέτασαν τα αντισώματα οκτώ ατόμων που είχαν λάβει το κινεζικό εμβόλιο CoronaVac, το οποίο χορηγείται ενάντια στον νέο κορωνοϊό στη Βραζιλία, είδαν ότι τα αντισώματα αυτά ήταν λιγότερο αποτελεσματικά στο να βάλουν «φρένο» στο στέλεχος Ρ.1 σε σύγκριση με άλλα στελέχη του ιού. Και σε ό,τι αφορά άλλα μεταλλαγμένα στελέχη του ιού όπως το βρετανικό, παρότι οι παρασκευάστριες εταιρείες των κορωνο-εμβολίων αναφέρουν πως τα εμβόλιά τους είναι αποτελεσματικά εναντίον τους, μελέτες δείχνουν ότι πιθανώς η αποτελεσματικότητά τους, τουλάχιστον σε κάποιες περιπτώσεις, μειώνεται. Χαρακτηριστικό τέτοιο παράδειγμα αποτελεί πρόσφατη μελέτη ειδικών του Πανεπιστημίου του Τέξας που δημοσιεύθηκε στην επιθεώρηση «The New England Journal of Medicine» και έδειξε ότι σε άτομα που είχαν λάβει το εμβόλιο των Ρfizer/BioNTech, η εξουδετερωτική ικανότητα των αντισωμάτων στο πλάσμα του αίματός τους ήταν τρεις φορές μικρότερη ενάντια στο βρετανικό στέλεχος σε σύγκριση με άλλα στελέχη του ιού. Πάντως αρκετοί επιστήμονες εκτιμούν ότι ακόμη και με σχετικώς μειωμένη αποτελεσματικότητα, τα εμβόλια θα σώζουν από σοβαρή νόσηση – εξάλλου ήδη ετοιμάζονται «ενημερωμένες εκδόσεις» τους που θα καλύπτουν και τα μεταλλαγμένα στελέχη.

Ενώ, όπως βλέπετε, πλήθος ερωτημάτων παραμένουν ανοιχτά, ένα εξίσου σημαντικό ερώτημα είναι το τι μπορούν να κάνουν τα άτομα που έχουν ήδη αναρρώσει από την COVID-19 για να προφυλαχθούν. Σύμφωνα με τους ειδικούς, το σίγουρο είναι ότι ακόμη και οι αναρρώσαντες από νέο κορωνοϊό, όπως και τα εμβολιασμένα άτομα, δεν πρέπει να χαλαρώσουν τα μέτρα προστασίας, τουλάχιστον μέχρι οι εμβολιασμοί να καταφέρουν να υψώσουν το πολυπόθητο τείχος ανοσίας που θα μας κάνει να βρεθούμε επιτέλους ένα βήμα πριν από τον ιό αντί συνεχώς να τον κυνηγάμε. Διότι φαίνεται ότι ο SARS-CoV-2 μπορεί να μην αρκείται στο «μια του κλέφτη» αλλά να είναι περίπτωση «δυο του κλέφτη» και μάλιστα χωρίς να ξέρουμε αν στις «τρεις θα τον τσακώσουμε».

12 μήνες κατά μέσο όρο διαρκεί η ανοσία ενάντια στους τέσσερις κορωνοϊούς που προκαλούν κοινό κρυολόγημα, σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη ειδικών του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου του Αμστερνταμ.

Επαναλοίμωξη Vs επανενεργοποίησης της υπάρχουσας λοίμωξης

Πώς μπορούν οι ειδικοί να διαχωρίσουν μια περίπτωση επαναλοίμωξης με τον νέο κορωνοϊό από μια περίπτωση «αναζωπύρωσης», επανενεργοποίησης μιας προϋπάρχουσας λοίμωξης εξαιτίας του; Αυτό που αποδεικνύει αν μια περίπτωση αφορά επαναλοίμωξη ή όχι είναι μόνο η γενετική σύγκριση μεταξύ των στελεχών που μόλυναν ένα άτομο την πρώτη και τη δεύτερη φορά. Ωστόσο η αλληλούχηση των ιικών γονιδιωμάτων δεν είναι εύκολη υπόθεση, ιδίως σε καιρό πανδημίας, οπότε και τα εργαστήρια σε όλες τις χώρες λειτουργούν στο «κόκκινο». Ακόμη και σε χώρες όπου γίνεται πιο τακτική αλληλούχηση ιικών γονιδιωμάτων, μόλις το 5%-10% των δειγμάτων αλληλουχείται. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι το να γίνει αλληλούχηση του ιικού γονιδιώματος από δείγματα του ίδιου ασθενούς είναι κάτι πολύ σπάνιο.

Πιθανές οι επαναλοιμώξεις, δύσκολο να προσδιοριστούν

Τα νέα στελέχη του SARS-CoV-2 δημιουργούν φόβους για μεγαλύτερη μεταδοτικότητα και θνητότητα καθώς και για πιο σοβαρή λοίμωξη, αναφέρει η αναπληρώτρια καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής στην Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ) κυρία Βάνα Σύψα. «Εκφράζονται ακόμη φόβοι σχετικά με την πιθανότητα να χάνεται κάτι από τα οφέλη των εμβολίων αλλά και με τον κίνδυνο επαναλοιμώξεων εξαιτίας των νέων στελεχών». Η κυρία Σύψα λέει ότι δεν γνωρίζει να υπάρχουν στοιχεία για τυχόν επαναλοιμώξεις στη χώρα μας, τονίζει ωστόσο ότι είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί με βεβαιότητα ότι μια περίπτωση αφορά επαναλοίμωξη και όχι επανενεργοποίηση προϋπάρχουσας λοίμωξης με τον ιό. «Πάντως είναι πιθανό να υποεκτιμάται η συχνότητα των επαναλοιμώξεων καθώς μπορεί ένα άτομο να είχε μια πολύ ήπια πρώτη λοίμωξη που δεν κατεγράφη, οπότε τη δεύτερη φορά που μολύνεται να μην γνωρίζουμε ότι πρόκειται για επαναλοίμωξη. Μπορεί επίσης αντιθέτως μετά την πρώτη λοίμωξη η επαναλοίμωξη να είναι τόσο ήπια ώστε να μη γίνει αντιληπτή».
Από την πλευρά της η καθηγήτρια Υγιεινής και Επιδημιολογίας, διευθύντρια του Εργαστηρίου Υγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ κυρία Παγώνα Λάγιου σημείωσε ότι «όσο κυκλοφορεί ο ιός τόσο περισσότερες μεταλλάξεις του θα κάνουν την εμφάνισή τους. Και στο πλαίσιο αυτό υπάρχει και η πιθανότητα επαναλοιμώξεων, όπως μας αποδεικνύει το παράδειγμα της γρίπης». Για την κυρία Λάγιου είναι πρωταρχικής σημασίας αυτή τη στιγμή «να περιορίσουμε τη διασπορά του ιού τηρώντας απαρέγκλιτα τα μέτρα προστασίας και λαμβάνοντας το εμβόλιο. Και σε ό,τι αφορά τους φόβους για τη μείωση της αποτελεσματικότητας των εμβολίων υπάρχει η τεχνολογία για την τροποποίησή τους ώστε να καλύπτουν και τα νέα στελέχη».