Γιατί η χώρα έχει έλλειμμα κουλτούρας στην πρόληψη

Η κρατική παρέμβαση στην παραγωγή δημόσιων αγαθών για την υγεία μέσω της επένδυσης στην πρόληψη αποτελεί μια από τις βασικότερες διαστάσεις της σύγχρονης πολιτικής για τη δημόσια υγεία.

Το σύνολο, σχεδόν, των χωρών της Ευρωπαϊκής Ενωσης (ΕΕ) εφαρμόζει, από μακρού, οργανωμένα προγράμματα πρόληψης και συστηματικού προσυμπτωματικού ελέγχου. Τα οποία αποσκοπούν στην έγκαιρη διάγνωση, κυρίως, των μειζόνων προλήψιμων καρκίνων (παχέος εντέρου, μαστού, τραχήλου της μήτρας), καθώς και σε άλλα νοσήματα, όπως αυτά του καρδιαγγειακού συστήματος.

Η χώρα μας παρέμεινε πλημμελής στα θέματα δημόσιας υγείας, με διακριτή εξαίρεση τη συμβολή του Σπύρου Δοξιάδη, υπουργού Κοινωνικών Υπηρεσιών (1977-1980). Ως εκ τούτου δεν απέκτησε ένα εθνικό πρόγραμμα πρόληψης και ιδίως ένα πρόγραμμα συστηματικού προσυμπτωματικού ελέγχου (screening).

Η προστασία, η πρόληψη και η προαγωγή της υγείας στην Ελλάδα βασίζονται στην ευκαιριακή και αποσπασματική ατομική πρακτική που δεν εκτείνεται στο σύνολο του πληθυσμού. Ετσι δεν εστιάζει στις ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού, δεν προάγει την ισότητα των ευκαιριών στην πρόσβαση, δεν ανταποκρίνεται στις ανάγκες υγείας μεγάλου τμήματος του πληθυσμού και τελικά αναπαράγει τις κοινωνικές και οικονομικές ανισότητες στην υγεία.  

Οι αιτίες του φαινομένου

Η σημαντική απόσταση ανάμεσα στη χώρα μας και στις υπόλοιπες χώρες της ΕΕ στο ζήτημα του πληθυσμιακού προσυμπτωματικού ελέγχου εγείρει ένα σοβαρό ερώτημα: «Γιατί η χώρα μας έχει τόσο μεγάλο έλλειμμα κουλτούρας στη δημόσια υγεία;».

Το φαινόμενο αυτό εμφανίζει σταθερότητα ακόμη και στις «καλές εποχές» του συστήματος υγείας (με υψηλότερη δημόσια δαπάνη), όπου η τάση αυτή δεν μεταβλήθηκε.

Η χώρα μας παραμένει στις τελευταίες θέσεις (25η στην ΕΕ-27) όσον αφορά τη χρηματοδότηση για την πρόληψη και τη δημόσια υγεία. Ειδικότερα, η δημόσια δαπάνη για την πρόληψη ανέρχεται σε 194,7 εκατ. ευρώ (0,1% του ΑΕΠ) κατά κύριο λόγο κατανεμημένη στην ενημέρωση, στη συμβουλευτική υποστήριξη και στην επιδημιολογική επιτήρηση, ενώ η χρηματοδοτική υποστήριξη του προσυμπτωματικού ελέγχου είναι, μέχρι σήμερα, μηδενική.

Με άλλα λόγια, η δαπάνη για την πρόληψη είναι 1,27% της συνολικής δαπάνης υγείας (0,1 % του ΑΕΠ), ή 20,64 ευρώ κατά κεφαλήν, έναντι 2,77% ή 85,14 ευρώ του μέσου όρου της ΕΕ αντίστοιχα.

Είναι προφανές ότι η συμβολή του κράτους στην παραγωγή και διανομή των δημοσίων αγαθών της πρόληψης είναι πενιχρή και υποκαθίσταται σε μέγιστο βαθμό από τον ευκαιριακό έλεγχο και την αποσπασματική διαχείριση. Γεγονός που κατά κανόνα καλύπτεται από τις ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές των νοικοκυριών.

Αναμφίβολα, μια από τις κύριες αιτίες του φαινομένου αυτού σχετίζεται με την ελαστικότητα της ζήτησης σε διαφορετικές κατηγορίες της δαπάνης υγείας.

Η ελαστικότητα της ζήτησης για ιατρική περίθαλψη, ως προς την τιμή, γενικά είναι σχετικά χαμηλή, με τιμές που συνήθως κυμαίνονται από -0,17 έως -0,22, ανάλογα με το εύρος της ασφαλιστικής κάλυψης.

Ωστόσο ορισμένες από τις κατηγορίες της φροντίδας υγείας, όπως η πρόληψη, φαίνεται ότι είναι πλέον ευαίσθητες ως προς την τιμή με εκτιμώμενη ελαστικότητα -0,43, εξαρτώμενη, βεβαίως, από τον βαθμό ασφαλιστικής κάλυψης. Η δαπάνη για την πρόληψη είναι υψηλότερης ελαστικότητας σε σχέση με τη δαπάνη για ιατρική και νοσοκομειακή περίθαλψη.

Σε ένα σύστημα με μικρή δημόσια δαπάνη, όπως είναι στη χώρα μας, με νοσοκομειοκεντρική προσέγγιση, η επένδυση σε συλλογικά δημόσια αγαθά είναι χαμηλή. Για παράδειγμα, η πρόληψη έχει αποτελέσματα τα οποία αναμένεται να φανούν στο μέλλον. Ως εκ τούτου, οι επενδύσεις εκτοπίζονται προς όφελος της δαπάνης για τη θεραπεία και την επείγουσα περίθαλψη. Το φαινόμενο αυτό εμφανίζεται ιδίως σε εποχές οικονομικής στενότητας, όπως αυτές που βιώνει η χώρα μας την τελευταία δεκαετία.  

Ενδογενείς και πολιτικές παράμετροι

Η κατάσταση αυτή ενδεχομένως να συνδέεται με την ασυνέχεια του πολιτικού κύκλου στη χώρα και την επίδρασή του στα έργα με μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα, όπως ακριβώς είναι η επένδυση στην πρόληψη.

Είναι γνωστό ότι η μέση θητεία των υπουργών Υγείας στην Ελλάδα, μετά τη Μεταπολίτευση, σπάνια υπερβαίνει το ενάμισι έτος, ενώ η «διοικητική μνήμη» ως συνέχεια της διοίκησης του συστήματος υγείας είναι απούσα.

Ως εκ τούτου, η πολιτική πίεση για την παραγωγή έργου και ενδεχομένως η αδυναμία αξιολόγησης των δυνητικών συνεπειών της πρόληψης στρέφει την προσοχή σε πρωτοβουλίες που παράγουν εμφανή αποτελέσματα, όπως η τεχνολογία και οι υποδομές.

Ακόμα και αν αυτά υπολείπονται σε όρους κόστους-οφέλους σε σχέση με αυτά της πρόληψης, τα οποία πρόκειται να συμβούν στο μέλλον και να προσμετρηθούν σε μια επόμενη κυβερνητική θητεία.

Στην περίπλοκη αυτή κατάσταση, υπάρχει και η συμβολή της υγειονομικής εγγραμματοσύνης του κοινού που είναι σημαντική, και κυρίως των προτιμήσεων των πολιτών στα άμεσα αποτελέσματα έναντι αποτελεσμάτων που μπορεί να συμβούν στο μέλλον, ακόμα και αν τα δεύτερα είναι μεγαλύτερα. Η έμφαση στα παρόντα επιδρά σε σημαντικό βαθμό στις προτιμήσεις για το ζήτημα της πρόληψης αλλά και στις κυβερνητικές αποφάσεις, οι οποίες επιχειρούν να ανταποκριθούν στις προτιμήσεις αυτές και να τις ενσωματώσουν στον σχεδιασμό τους υπό τον χρονικό περιορισμό του πολιτικού κύκλου.

Ως εκ τούτου, το μεγάλο «επιτόκιο προεξόφλησης» για την πρόληψη ωθεί τα άτομα να δίδουν μεγάλη σημασία σε αυτά που αφορούν την υγεία τους στον παρόντα χρόνο και να παραβλέπουν τα οφέλη που μπορεί να προκύψουν σε μελλοντικό χρόνο.

Τη διαχρονική απραξία της χώρας στο ζήτημα του οργανωμένου προσυμπτωματικού ελέγχου επιχειρεί να αλλάξει η πρόσφατη πρωτοβουλία εφαρμογής του εγχειρήματος «Σπύρος Δοξιάδης» που εμπεριέχει την πρόταση Εθνικού Προγράμματος Προσυμπτωματικού Ελέγχου (ΕΠΠΕ) το οποίο περιλαμβάνει την εφαρμογή δράσεων πληθυσμιακού ελέγχου για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, του μαστού και του παχέος εντέρου. Πρόκειται για μια παρέμβαση μείζονος υγειονομικής σημασίας προς τη σωστή κατεύθυνση δεδομένου ότι έχει χρηματοδοτική υποστήριξη 125 εκατ. ευρώ.

Η επιτυχία όμως του εγχειρήματος βασίζεται στις διαδικασίες εφαρμογής και παραπομπής σε άλλα σημεία του συστήματος υγείας. Ο ενδεχόμενος εκφυλισμός του ΕΠΠΕ σε «δωρεάν πρόσβαση σε εξετάσεις» αποτελεί μια στρέβλωση.

Συνεπώς μια αναγκαία αλλά και ικανή συνθήκη για την επιτυχή εφαρμογή του ΕΠΠΕ αποτελεί η επίλυση του σύνθετου επιχειρησιακού ζητήματος αφενός της πρόσβασης και αφετέρου του προγράμματος.

Μείζον ζήτημα είναι επίσης η αποτελεσματική λειτουργία ενός μηχανισμού κινητοποίησης του κρίσιμων ομάδων πληθυσμού και διασύνδεσης των διαγνωσμένων με τα επόμενα στάδια της φροντίδας.

Η διαχείριση του προγράμματος οφείλει να διαλύσει τη σύγχυση και να κάνει διακριτή τη διαφορά ανάμεσα στο «screening» που απευθύνεται σε συγκεκριμένες ομάδες υγιούς πληθυσμού για την πρώιμη ανίχνευση νοσημάτων και του «τσεκ-απ» που αποσκοπεί στην παρακολούθηση ασθενών.

Ακόμη, κρίσιμη είναι η διαρκής παραμετροποίηση και αποδοτική διαχείριση του προγράμματος, σύμφωνα με τεκμηριωμένες πολιτικές δημόσιας υγείας και τις καλές πρακτικές από τη διεθνή εμπειρία. Ενδεχομένως, η λειτουργική διασύνδεση του ΕΠΠΕ με τις δομές Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) να επιφέρει αμοιβαία θετικά αποτελέσματα και να ενισχύσει τις μεταρρυθμιστικές τάσεις στη δημόσια υγεία και στην ΠΦΥ.

Εξάλλου τα μαθήματα της πανδημικής κρίσης έδειξαν ότι η υπέρβαση της υγειονομικής κρίσης απαιτεί την ολική επαναφορά στη δημόσια υγεία και στην πρωτοβάθμια φροντίδα.

Ο κ. Κώστας Αθανασάκης είναι επίκουρος καθηγητής Οικονομικών της Υγείας, Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τμήμα Πολιτικών Δημόσιας Υγείας (ΠαΔΑ).

Ο κ. Γιάννης Κυριόπουλος
είναι ομότιμος καθηγητής Οικονομικών της Υγείας (ΠαΔΑ).