Υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος

Η λιπιδαιμική τετράδα αποτελείται από την ολική χοληστερόλη, την LDL (κακή χοληστερίνη), την HDL (καλή χοληστερίνη) και τα τριγλυκερίδια. Οσον αφορά την ολική χοληστερόλη και την LDL, ξέρουμε πως οι στατίνες αποτελούν τα φάρμακα επιλογής με εξαίσια αποτελέσματα στη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Οσον αφορά την HDL και τα τριγλυκερίδια, τα δεδομένα είναι περισσότερο περιπλεγμένα. Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακό επεισόδιο που προέρχεται από την HDL και τα τριγλυκερίδια, μετά τη χορήγηση στατινών για την αντιμετώπιση της LDL, ονομάζεται υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος.

Για την HDL υπήρξαν φάρμακα που την αύξαναν κατά 140% αλλά τελικά ήταν επιβλαβή και όχι ωφέλιμα για τον ασθενή και αποσύρθηκαν από την κυκλοφορία (αναστολείς της CETP). Μέχρι σήμερα δεν έχουμε καμία άλλη μέθοδο πέραν της απώλειας βάρους, της διακοπής του καπνίσματος και της άσκησης που να ανεβάζουν την HDL με τρόπο που να ωφελεί στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Τα αυξημένα τριγλυκερίδια θεωρούνται και στις πρόσφατες οδηγίες πρόληψης της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας ανεξάρτητος παράγοντας εμφάνισης στεφανιαίας νόσου, έστω κι αν είναι λιγότερο σημαντικός από την υπερχοληστερολαιμία.

Ο κίνδυνος συνδέεται περισσότερο με τη μέτρια υπερχοληστερολαιμία παρά με τη σοβαρού βαθμού (>900 mg/dl) υπερτριγλυκεριδαιμία, η οποία σχετίζεται άμεσα με την παγκρεατίτιδα.

Δεν υπάρχουν όμως ακόμη τυχαιοποιημένες μελέτες οι οποίες να μας παρέχουν ικανοποιητικά στοιχεία για τις τιμές-στόχο των τριγλυκεριδίων. Ως τιμή-στόχος για θεραπεία θεωρούνται σήμερα τα 150 mg/dL νηστείας.

Στις ευρωπαϊκές οδηγίες του 2011 σχετικά με τα λιπίδια, τα τριγλυκερίδια θεωρείται πως πρέπει να μετρώνται και να λαμβάνονται υπόψη διότι προσθέτουν σημαντικά δεδομένα σχετικά με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και βοηθούν τόσο στη διάγνωση όσο και στην επιλογή της θεραπείας.

Σε άτομα ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου τα τριγλυκερίδια πρέπει να μειώνονται φαρμακευτικά, με τις φιβράτες να έχουν την καλύτερη ένδειξη, μειώνοντας τα τριγλυκερίδια ως και 50%, ποσοστό που κανένα άλλο φάρμακο, συμπεριλαμβανομένων των στατινών, δεν μπορεί να επιτύχει, ακολουθούμενες από τα Ω-3 λιπαρά οξέα.

Οι φιβράτες δρουν στην έκφραση διαφόρων γονιδίων, επιτυγχάνοντας με τον τρόπο αυτόν πολύ καλή αποτελεσματικότητα έναντι τόσο των τριγλυκεριδίων νηστείας όσο και των μεταγευματικών τριγλυκεριδίων.

Η κλινική δράση των φιβρατών ως μονοθεραπεία χαρακτηρίζεται από τέσσερις κλινικές μελέτες, τις HHS, VAHIT, BIP και FIELD. Τα δεδομένα των μελετών αυτών δείχνουν σταθερή μείωση στα ποσοστά των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων ιδιαίτερα στα άτομα με αυξημένα τριγλυκερίδια και μειωμένη HDL. Μολονότι η συνολική αποτελεσματικότητα των φιβρατών στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων υπολείπεται σημαντικά αυτής των στατινών, πρόσφατη μεταανάλυση του 2010 στο «Lancet» έδειξε πως η θεραπεία με φιβράτες μείωσε τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα κατά 13%, ειδικά σε όσους είχαν υψηλά τριγλυκερίδια.