Σε συνέντευξή του στον Οικονομικό Ταχυδρόμο (8 Απριλίου 2004) ο καθηγητής οικονομικών της υγείας William Hsiao του Harvard, επαναλάμβανε σε κάθε άλλη παράγραφο ότι οι πολιτικοί αντλούν ψήφους ελέγχοντας το σύστημα υγείας και ότι πρέπει να ανεξαρτητοποιηθεί ο τομέας υγείας από την πολιτική. Φυσικά, αναφερόταν στη διεθνή εμπειρία. Ταυτόχρονα επεσήμανε ότι η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι: είτε η πολιτική ηγεσία αποφασίζει για πολιτικούς λόγους την αλλαγή, καθώς η υγεία αφορά όλους τους πολίτες, είτε συμβαίνει μια σημαντική κρίση που υποχρεώνει τους πολιτικούς να αλλάξουν τα πράγματα. Συμπλήρωσε ότι έχει συνεργαστεί με αρκετές χώρες και μόνο σε μία ή δύο περιπτώσεις ο εκσυγχρονισμός του συστήματος υγείας προήλθε από την πολιτική βούληση.
Αυτή η προσέγγιση ταιριάζει απόλυτα στην Ελλάδα της μεταπολίτευσης και στην αρχική ισχυρή πολιτική βούληση για την θέσπιση του ΕΣΥ, και την στη συνέχεια πολιτική εκμετάλλευση του συστήματος υγείας από τις διαδοχικές κυβερνήσεις. Όμως, με βάση την παραπάνω εμπειρία, υπάρχει πλέον ελπίδα ότι η αέναη συζήτηση για την μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας θα τελεσφορήσει επιτέλους. Η ειρωνεία είναι ότι η ελπίδα βασίζεται στη δεινή πολλαπλή κρίση την οποία διέρχεται η χώρα. Ας ευχηθούμε να επαληθευτεί η ανάλυση του Hsiao.
Πράγματι, το ΕΣΥ αποτέλεσε μια μεγάλη προσφορά στον κοινωνικό ιστό της χώρας με την ολοκλήρωση των υποδομών υγείας σε όλη την επικράτεια. Με τη συνεχή ανέγερση νέων νοσοκομείων έχουν πλέον υπερκαλυφθεί οι ανάγκες της χώρας σε κλίνες. Στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, τα 170 Κέντρα Υγείας του ΕΣΥ και οι περίπου 200 Μονάδες Υγείας των Ασφαλιστικών Ταμείων, συνθέτουν ένα πλήρες δίκτυο υγείας. Στις διαθέσιμες υποδομές πρέπει να συμπεριληφθούν και τα ιδιωτικά νοσοκομεία και τα εκτεταμένα δίκτυα ιδιωτικών διαγνωστικών κέντρων. Ο αριθμός των γιατρών της χώρας είναι διπλάσιος του απαιτούμενου. Ο ιατρικός εξοπλισμός τόσο στην πρωτοβάθμια όσο και στη δευτεροβάθμια περίθαλψη, δημόσια και ιδιωτική, είναι υπερεπαρκής.
Τα παραπάνω αφορούν την πλευρά της προσφοράς υπηρεσιών υγείας. Οι περισσότερες αναλύσεις αγνοούν την άλλη πλευρά της εξίσωσης, τη ζήτηση υπηρεσιών υγείας, που αναφέρεται στη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας.
Στην Ελλάδα το ποσοστό του ΑΕΠ που διατίθεται για τις προσφερόμενες δημόσιες υπηρεσίες υγείας ανέρχεται περίπου στο 5.5%, με αποτέλεσμα η Ελλάδα να καταλαμβάνει τη 13η θέση στην Ευρωπαϊκή Ένωση (ΕΕ-15), με υπολειπόμενους την Πορτογαλία (4,7%) και την Ιρλανδία (4,9%). Το πιο σημαντικό στοιχείο, όμως, αποτελεί το γεγονός ότι εάν προσθέσουμε στις δημόσιες δαπάνες υγείας τις αντίστοιχες ιδιωτικές, τότε οι συνολικές δαπάνες υγείας της χώρας ανέρχονται περίπου στο 9% και μας κατατάσσουν στην τέταρτη θέση μετά τη Γερμανία, τη Γαλλία και τη Σουηδία.
Το πιο απογοητευτικό συμπέρασμα, όμως, προέρχεται από το γεγονός ότι οι Έλληνες κατέχουν την 1η θέση στην Ευρώπη, με βάση το ποσοστό των συνολικών δαπανών υγείας που χρηματοδοτείται από το διαθέσιμο εισόδημα των πολιτών. Το ποσοστό αυτό είναι περίπου 45% και ακολουθούν οι Πορτογάλοι με 40% και οι Ιταλοί με 35%. Δεν αποτελεί έκπληξη, επομένως, ότι σε πρόσφατη έρευνα της Eurostat, το 65% των Ελλήνων δηλώνει δυσαρεστημένο με τις προσφερόμενες υπηρεσίες υγείας. Ούτε είναι τυχαίο ότι στην ίδια έρευνα το 73% των Πορτογάλων και το 50% των Ιταλών προβαίνει σε ανάλογες διαπιστώσεις, ενώ ο μέσος κοινοτικός όρος δεν υπερβαίνει το 28%.
Το συμπέρασμα από τα παραπάνω είναι ότι είκοσι πέντε χρόνια μετά τη θέσπιση του Εθνικού Συστήματος Υγείας, έχουμε πλέον περιέλθει σε μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μια μεγάλη αντίφαση. Από τη μια μεριά έχουμε δημιουργήσει μια επαρκή υποδομή υγείας σε όλη τη χώρα. Από την άλλη μεριά, υπάρχει πλήρης αδυναμία οριστικοποίησης ενός μοντέλου διοίκησης – οργάνωσης – λειτουργίας του δημοσίου τομέα υγείας, τόσο σε κεντρικό όσο και περιφερειακό επίπεδο. Αποτέλεσμα αυτής της κατάστασης είναι η παροχή υποβαθμισμένων και κοινωνικά άνισων υπηρεσιών υγείας. Από την μια μεριά ο δημόσιος τομέας με το προβληματικό ΕΣΥ και από την άλλη ένας ανεξέλεγκτος ιδιωτικός τομέας, συνθέτουν ένα μη αποδοτικό και αναποτελεσματικό σύστημα υγείας. Το γεγονός αυτό συντηρείται και αναπαράγεται από τον κατακερματισμό και τις ανισότητες της κοινωνικής ασφάλισης, την υποβάθμιση της δημόσιας υγείας και της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας και Πρόληψης, την έξαρση της παραοικονομίας, την προκλητή ζήτηση και υπερκατανάλωση ιατρικών υπηρεσιών και φαρμάκων, τον πληθωρισμό των γιατρών, την αντιδεοντολογική αντιμετώπιση των ασθενών.
Μια αναλυτική παράθεση των προβλημάτων του τομέα υγείας στην Ελλάδα θα οδηγούσε στα παρακάτω ευρήματα:
· Το ελληνικό σύστημα υγείας βασίζεται σε ξεπερασμένες δομές και μεθόδους οργάνωσης και λειτουργίας
· Στην Ελλάδα λειτουργούν δύο παράλληλα συστήματα υγείας, ένα δημόσιο και ένα ιδιωτικό, χωρίς επικοινωνία και συντονισμό
· Το σύστημα υγείας δεν εξασφαλίζει την συνέχεια της ιατρικής φροντίδας, ούτε την επικοινωνία μεταξύ των γιατρών ή μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα
· Δεν υπάρχει ένα οργανωμένο σύστημα πρωτοβάθμιας περίθαλψης
· Οι ασθενείς δεν έχουν την δυνατότητα να μεγιστοποιήσουν τα αποτελέσματα των ιατρικών υπηρεσιών συνδυάζοντας τις παροχές του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα
· Η Ελλάδα στερείται ενός επαρκούς ρυθμιστικού πλαισίου της λειτουργίας του ιδιωτικού τομέα, με αποτέλεσμα την υποβάθμιση των υπηρεσιών και την υπερβολική ανάπτυξη των διαγνωστικών κέντρων
· Τα κρατικά νοσοκομεία έχουν παραμείνει σε αρχαϊκά συστήματα οργάνωσης και λειτουργίας, με αποτέλεσμα την υποβάθμιση των υπηρεσιών και την δυσαρέσκεια των ασθενών
· Οι κατά κεφαλή δαπάνες για την υγεία αυξάνονται διαχρονικά, και βαρύνουν κατά το ήμισυ περίπου τα πορτοφόλια των πολιτών
· Οι πολίτες με χαμηλά εισοδήματα ξοδεύουν ένα αναλογικά μεγαλύτερο τμήμα του εισοδήματός τους για δαπάνες υγείας, σε σύγκριση με τα μεσαία ή υψηλά εισοδηματικά κλιμάκια
· Η παραγωγικότητα των υπηρεσιών των κρατικών νοσοκομείων φθίνει διαχρονικά.
Όσον αφορά τις μελλοντικές εξελίξεις στον τομέα των δαπανών υγείας, οι εκτιμήσεις είναι ιδιαίτερα απαισιόδοξες. Οι δαπάνες υγείας θα ακολουθήσουν έντονα αυξητικές τάσεις διότι διεθνώς δημιουργείται ένα νέο σκηνικό με την εμφάνιση νέων παραγόντων, όπως: γήρανση του πληθυσμού, καταστροφή του φυσικού περιβάλλοντος, υποβάθμιση της διατροφής, έξαρση της κατανάλωσης εξαρτησιογόνων ουσιών, κλπ.
Από τα παραπάνω συνάγονται τα εξής συμπεράσματα:
Α. Η τρέχουσα κατάσταση στον τομέα υγείας της χώρας μας έχει οδηγηθεί σε αδιέξοδο, παρά το γεγονός ότι η κοινωνία έχει διαθέσει επαρκέστατους πόρους για την υγεία, και
Β. Οι αναμενόμενες δαπάνες υγείας θα έχουν έντονα αυξητικές τάσεις μακροπρόθεσμα. Η αγνόηση του προβλήματος θα έχει τις ίδιες οδυνηρές συνέπειες με αυτές που προέκυψαν πρόσφατα στον τομέα των συντάξεων, επειδή και εκεί δεν έγινε καμία σοβαρή μεταρρύθμιση στα τριάντα πέντε χρόνια της μεταπολίτευσης.
Ακόμα και χωρίς τις απαιτήσεις του Μνημονίου, η ανεξέλεγκτη σπατάλη στον τομέα της υγείας πρέπει να τεθεί υπό έλεγχο και, ταυτόχρονα, να τεθούν οι βάσεις για ένα νέο σύστημα υγείας που θα περιορίζει τις αυξητικές τάσεις των δαπανών στο μέλλον. Το μέγεθος των δημόσιων δαπανών υγείας, η χρηματοδότηση τους, και τα περιθώρια που υπάρχουν για την επίτευξη του ίδιου ή καλύτερου υγειονομικού αποτελέσματος με βάση τους υφιστάμενους πόρους (βελτίωση αποδοτικότητας), καθιστούν την μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας αποφασιστικής σημασίας για την μακροχρόνια πορεία των συνολικών δαπανών του δημοσίου.
Η μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας πρέπει να συντελέσει στην οργανωτική και λειτουργική ανασυγκρότηση, ούτως ώστε, με δεδομένους τους υφιστάμενους πόρους, να μειωθεί σταδιακά η σπατάλη και οι πόροι που εξοικονομούνται να διατεθούν σε ένα πιο αποδοτικό σύστημα αμοιβών των γιατρών των κρατικών νοσοκομείων, με στόχο την μεγιστοποίηση της παραγωγής ιατρικών υπηρεσιών και την βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών. Για την επίτευξη των στόχων αυτών προτείνεται η οργανωτική και λειτουργική αναδόμηση τόσο της Ζήτησης όσο και της Προσφοράς υπηρεσιών υγείας.
Στην πλευρά της Ζήτησης, προτείνεται η δημιουργία ενός Ενιαίου Ταμείου Υγείας για όλο την χώρα, με την απόσχιση και απορρόφηση των υφιστάμενων Κλάδων Υγείας των Ασφαλιστικών Ταμείων. Το Ενιαίο Ταμείο Υγείας θα «αγοράζει» υπηρεσίες υγείας τόσο από τον δημόσιο όσο και τον ιδιωτικό τομέα, με βάση την ποιότητα και το κόστος.
Στην πλευρά της Προσφοράς υπηρεσιών υγείας, προτείνεται η δημιουργία ενός νέου ΝΠΔΔ, του «ΕΣΥ ΝΠΔΔ», το οποίο θα αναλάβει την αναδιοργάνωση, διοίκηση και αποδοτική λειτουργία των κρατικών νοσοκομείων. Ταυτόχρονα, θα οργανωθεί ένα πλήρες δίκτυο Προσωπικών Γιατρών που θα καλύπτει το σύνολο του πληθυσμού για πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας, με βάση συμβάσεις (ατομικές ή ομαδικές) που θα συνάπτουν με το Ενιαίο Ταμείο Υγείας.
Το Υπουργείο Υγείας θα πρέπει να αναδιοργανωθεί και να επικεντρωθεί στην εκπόνηση και επεξεργασία πολιτικής υγείας, στην εποπτεία του τομέα υγείας της χώρας, καθώς και στην πιστοποίηση όλων των δημόσιων και ιδιωτικών προμηθευτών υγείας, χωρίς να ασχολείται πλέον με την διοίκηση των δημόσιων νοσοκομείων.
ΙΙ.
ΤΟ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΥΓΕΙΑΣ
Το πρόβλημα της αποτελεσματικής οργάνωσης των υπηρεσιών υγείας δεν είναι μόνο ελληνικό φαινόμενο. Σε όλη την μεταπολεμική περίοδο έχουν γίνει επανειλημμένες προσπάθειες μεταρρύθμισης των συστημάτων υγείας σε όλες τις χώρες της Ευρώπης και της Β. Αμερικής.
Σε όλες τις αναπτυγμένες κοινωνίες, οι δαπάνες υγείας απορροφούν περίπου το 10% του ΑΕΠ. Παγκοσμίως, οι συνολικές δαπάνες υγείας εκτιμώνται σε περίπου 3.5 τρισ. δολάρια, και είναι 1.5 φορές περισσότερες από τον κύκλο εργασιών της παγκόσμιας αυτοκινητοβιομηχανίας και 3 φορές περισσότερες από τον κύκλο εργασιών της βιομηχανίας των ηλεκτρονικών υπολογιστών. Στην Ευρώπη, ο τομέας υγείας αποτελεί τον μεγαλύτερο κλάδο της οικονομίας, και απασχολεί, περίπου 20 εκατ. εργαζόμενους.
Στις σύγχρονες κοινωνίες έχει ευρέως συνειδητοποιηθεί ότι η επάρκεια και η ποιότητα υπηρεσιών υγείας αποτελεί τον μέγιστο στόχο της κοινωνικής πολιτικής. Από την άλλη πλευρά, το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης οδηγεί στη συνεχή αύξηση των δαπανών υγείας. Αυτό συμβαίνει κυρίως διότι ο τομέας της υγείας είναι σχεδόν ο μόνος τομέας της οικονομίας, όπου η ζήτηση καθορίζεται/υπαγορεύεται σε μεγάλο βαθμό από τους παραγωγούς/ προμηθευτές υπηρεσιών υγείας (γιατρούς, νοσοκομεία, φαρμακευτικές εταιρίες, προμηθευτές, κλπ).
Για την οργάνωση των υπηρεσιών υγείας έχουν αναπτυχθεί διεθνώς τρεις εναλλακτικές προσεγγίσεις:
1. Τα Εθνικά Συστήματα Υγείας (Μεγ. Βρετανία, Νορβηγία, Ισπανία, Σουηδία, Δανία, Ιταλία).
2. Η Κοινωνική Ασφάλιση Υγείας (Γερμανία, Γαλλία, Βέλγιο, Αυστρία, Ελλάδα).
3. Ιδιωτική Ασφάλιση Υγείας (Η.Π.Α, Ελβετία, Ολλανδία).
Το οργανωτικό μοντέλο που έχει υιοθετήσει η Ελλάδα για την παροχή υπηρεσιών υγείας στον πληθυσμό είναι αυτό της κοινωνικής ασφάλισης. Όμως ουδέποτε στηρίχθηκε η χρηματοδότηση του συστήματος υγείας της χώρας αποκλειστικά στους πόρους που προέρχονται από κοινωνικό-ασφαλιστικές εισφορές. Σε όλη την περίοδο εξέλιξης του συστήματος υγείας, και ιδιαίτερα στην περίοδο μετά τη θέσπιση του ΕΣΥ το 1983, οι πόροι από τον κρατικό προϋπολογισμό καταλαμβάνουν κυρίαρχη θέση σαν πηγή χρηματοδότησης του συστήματος υγείας. Σαν συνέπεια η χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό ανέρχεται στο 60% περίπου των δημόσιων δαπανών υγείας, ενώ το υπόλοιπο 40% χρηματοδοτείται από την κοινωνική ασφάλιση. Λαμβάνοντας υπόψη, όμως, ότι περίπου το 40% των συνολικών δαπανών υγείας αποτελούν οι ιδιωτικές δαπάνες, το ποσοστό συμμετοχής του κρατικού προϋπολογισμού περιορίζεται περίπου στο 35% και της κοινωνικής ασφάλισης στο 25%.
Οι χρηματοδοτήσεις μέσω του κρατικού προϋπολογισμού διατίθενται στην επιχορήγηση των δαπανών των δημόσιων νοσοκομείων, τη χρηματοδότηση των κέντρων υγείας και της περίθαλψης του ΟΓΑ, τη χρηματοδότηση του συστήματος περίθαλψης των δημοσίων υπαλλήλων και τη χρηματοδότηση των δημοσίων επενδύσεων στον τομέα της υγείας. Αντίστοιχα, οι δαπάνες των ασφαλιστικών οργανισμών περιλαμβάνουν τη χρηματοδότηση για υπηρεσίες και επιδόματα ασθενείας που παρέχονται στα μέλη τους. Κατά συνέπεια, οποιαδήποτε προσπάθεια εκσυγχρονισμού του συστήματος υγείας της χώρας, θα πρέπει να λάβει υπόψη το μικτό χαρακτήρα της χρηματοδότησης, και κυρίως το γεγονός ότι ο «αγοραστής» ή ο «τρίτος πληρωτής» για τις υπηρεσίες υγείας που προσφέρονται στους πολίτες είναι περισσότεροι από ένας, μεταξύ των οποίων ο κρατικός προϋπολογισμός παίζει τον κυρίαρχο ρόλο.
Οι κατευθυντήριες γραμμές για τον εκσυγχρονισμό του τομέα υγείας της χώρας, που προκύπτουν από την επισκόπηση των διεθνών εξελίξεων, είναι οι εξής:
· Διαχωρισμός των λειτουργιών «προσφοράς» και «ζήτησης» υπηρεσιών υγείας, με στόχο τη δημιουργία «εσωτερικής αγοράς» υπηρεσιών υγείας.
· Στην πλευρά της προσφοράς, ο στόχος είναι η μεγιστοποίηση της παραγωγής, με πλήρη εκμετάλλευση των δυνατοτήτων «καθετοποίησης» στα πλαίσια του ΕΣΥ.
· Στην πλευρά της ζήτησης, ο στόχος είναι η καταπολέμηση της προκλητής ζήτησης, με την ανάπτυξη Συστημάτων Managed Care.
· To Υπουργείο Υγείας εκπονεί και υλοποιεί την στρατηγική του για τον χώρο της υγείας, ενισχύει τον Εποπτικό του ρόλο για την εγγύηση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας και θεσπίζει αυστηρές διαδικασίες πιστοποίησης για όλους τους παραγωγούς υπηρεσιών υγείας, κρατικούς και ιδιωτικούς.
ΙΙΙ.
ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
Την πλευρά της προσφοράς υπηρεσιών υγείας συγκροτούν οι μονάδες δευτεροβάθμιας περίθαλψης του ΕΣΥ (περίπου 130 Νοσοκομεία), οι μονάδες πρωτοβάθμιας περίθαλψης του δημοσίου (170 Κέντρα Υγείας ΕΣΥ, περίπου 200 Μονάδες Υγείας ΙΚΑ), οι συμβεβλημένοι γιατροί με τα ασφαλιστικά ταμεία, καθώς και τα ιδιωτικά νοσοκομεία και διαγνωστικά κέντρα.
Οι οργανωτικές παρεμβάσεις αφορούν στα εξής επιχειρησιακά θέματα:
· Οργάνωση της κεντρικής και περιφερειακής διοίκησης του ΕΣΥ
· Μεγιστοποίηση παραγωγής κρατικών νοσοκομείων
· Εκσυγχρονισμός οργάνωσης και λειτουργίας πρωτοβάθμιας περίθαλψης
ΙΙΙ.1. ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ
Καταρχήν, το Υπουργείο Υγείας θα πρέπει να περιοριστεί στην εκπόνηση στρατηγικής για τον χώρο της υγείας και στην εποπτεία της υλοποίησης αυτής της στρατηγικής. Ιδιαίτερη προτεραιότητα θα πρέπει να δοθεί την εκπόνηση μακροπρόθεσμου σχεδίου για τον περιορισμό του αριθμού των γιατρών. Επίσης, το Υπουργείο Υγείας θα πρέπει να επιδιώξει συστηματική συνεργασία με σχετικούς ευρωπαϊκούς οργανισμούς για την ταχεία και αμερόληπτη πιστοποίηση όλων των προμηθευτών υγείας: δημόσιων και ιδιωτικών νοσοκομείων, μονάδων υγείας ασφαλιστικών ταμείων, αγροτικών ιατρείων, δικτύων διαγνωστικών κέντρων, ιδιωτικών ιατρείων. Η διαδικασία αυτή θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε περιοδική βάση. Επιπλέον, το Υπουργείο Υγείας θα πρέπει να θεσπίσει μόνιμη διαδικασία περιοδικής αξιολόγησης του συνόλου του ιατρικού δυναμικού της χώρας. Τέλος, τα υφιστάμενα ΠΕΣΥ θα πρέπει να καταργηθούν και να μετατραπούν σε περιφερειακές υπηρεσίες του Υπουργείου Υγείας, εγκατεστημένες στις νέες Περιφέρειες της χώρας.
Στα πλαίσια αυτά, το Υπουργείο Υγείας θα πρέπει να απαλλαγεί από την ευθύνη διοίκησης, οργάνωσης και λειτουργίας των δημόσιων νοσοκομείων. Τα καθήκοντα αυτά πρέπει να ανατεθούν σε ένα νέο και εξειδικευμένο οργανισμό, το ΕΣΥ Ν.Π.Δ.Δ., με μετατροπή των υφιστάμενων ΠΕΣΥ σε περιφερειακές υπηρεσίες. Δηλαδή, το ΕΣΥ ΝΠΔΔ θα οργανώσει την περιφερειακή του οργάνωση με βάση τις νέες Περιφέρειες της χώρας. Με την προτεινόμενη ρύθμιση ξεπερνάται η τραγική υστέρηση του Υπουργείου Υγείας στην διοίκηση, οργάνωση και λειτουργία των δημόσιων νοσοκομείων στην περίοδο της μεταπολίτευσης. Το Υπουργείο Υγείας, όπως και η υπόλοιπη δημόσια διοίκηση, κινούνται συνήθως με βάση γραφειοκρατικές διαδικασίες, μακριά από τις σύγχρονες απαιτήσεις οργάνωσης και διαχείρισης πολυάριθμων, τεράστιων, και πολύπλοκων οικονομικών μονάδων, όπως είναι τα δημόσια νοσοκομεία. Πρέπει να γίνει σαφές ότι η πρόταση για την δημιουργία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ βασίζεται στην εκτίμηση ότι τα δημόσια νοσοκομεία πρέπει να εξυπηρετούν αποκλειστικά τα συμφέροντα των ασθενών και όχι των πολικών παραγόντων. Με βάση την λογική αυτή, πρέπει να απορριφθεί η εναλλακτική πρόταση για την υπαγωγή των δημόσιων νοσοκομείων στις νέες Περιφερειακές Διοικήσεις της χώρας. Στην περίπτωση αυτή, η διεθνής εμπειρία δείχνει ότι τα δημόσια νοσοκομεία θα καταστούν προϊόντα εκμετάλλευσης τόσο από παράγοντες της κεντρικής πολιτικής σκηνής όσο και από παράγοντες της τοπικής αυτοδιοίκησης.
ΙΙΙ.2. ΜΕΓΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΚΡΑΤΙΚΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ
Όσον αφορά το δεύτερο θέμα, την μεγιστοποίηση της παραγωγής των νοσοκομείων του ΕΣΥ, αυτό αποτελεί στρατηγικό στόχο του συστήματος διότι θα εξαντλήσει το πλεονέκτημα της «καθετοποίησης» στα πλαίσια του Εθνικού Συστήματος Υγείας, και θα περιορίσει δραστικά τις αγορές υπηρεσιών από τον ιδιωτικό τομέα (η πληρότητα των νοσοκομειακών κλινών του υφιστάμενου ΕΣΥ κυμαίνεται περίπου στο 50%). Κύρια προϋπόθεση για την επίτευξη του παραπάνω στόχου είναι η αλλαγή της νομικής προσωπικότητας των νοσοκομείων, με την μετατροπή τους σε θυγατρικές εταιρίες του ΕΣΥ ΝΠΔΔ. Η νομική μορφή των νοσοκομείων θα είναι αυτή του Ν.Π.Ι.Δ. μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα.
Δεν είναι τυχαίο ότι τα νοσοκομεία σε όλη την Ευρώπη, τα οποία στη συντριπτική τους πλειοψηφία είναι είτε δημόσια είτε κοινωφελή ιδρύματα, έχουν τη νομική μορφή του Ν.Π.Ι.Δ. Μη Κερδοσκοπικού χαρακτήρα. Η προτεινόμενη μετατροπή των νοσοκομείων σε Ν.Π.Ι.Δ. Μη Κερδοσκοπικού χαρακτήρα, θα έχει πολλά πλεονεκτήματα και κανένα μειονέκτημα. Κατ’ αρχήν, θα πρέπει να διασφαλιστούν τα πλήρη δικαιώματα των εργαζομένων, αλλά αυτό μπορεί να γίνει με τον ίδιο τρόπο που ρυθμίστηκαν τα εργασιακά δικαιώματα των εργαζομένων σε δημόσιες επιχειρήσεις που μετατράπηκαν σε Ν.Π.Ι.Δ. Επιπλέον, με τη νέα τους νομική μορφή τα κρατικά νοσοκομεία θα είναι υποχρεωμένα να εγκαταστήσουν σύγχρονα λογιστήρια και συστήματα διοικητικής πληροφόρησης (Μ.Ι.S.), θα δημοσιεύουν ισολογισμούς και αποτελέσματα χρήσεως, θα μπορούν να κοστολογούν όλες τις υπηρεσίες τους, και θα είναι σε θέση να παρακολουθούν σε ημερήσια βάση την παραγωγικότητα των υπηρεσιών τους. Το κεντρικό ΕΣΥ ΝΠΔΔ θα είναι σε θέση να προγραμματίζει και να υλοποιεί τις προμήθειες των νοσοκομείων με εξαιρετική αποτελεσματικότητα και με μεγάλη μείωση των υφιστάμενων επιπέδων δαπανών. Τόσο η πλήρης μηχανοργάνωση των νοσοκομείων όσο και η λειτουργία ενός νέου ηλεκτρονικού συστήματος προμηθειών του τομέα υγείας μπορούν να ολοκληρωθούν σε λιγότερο από ένα έτος.
Τέλος, η νέα νομική μορφή των κρατικών νοσοκομείων θα τους δώσει τη δυνατότητα να ξεπεράσουν τις αγκυλώσεις του ενιαίου μισθολογίου του δημοσίου και να θεσπίσουν κίνητρα οικονομικής και κλινικής αποδοτικότητας που θα διαφοροποιήσουν τις αμοιβές των γιατρών και των διοικητικών υπαλλήλων, με στόχο την αύξηση παραγωγικότητας. Η αύξηση της παραγωγής και της παραγωγικότητας των νοσοκομείων του ΕΣΥ ΝΠΔΔ, σε συνδυασμό με την τεχνοκρατική στελέχωση των διοικήσεων των νοσοκομείων, θα έχουν θεαματικά αποτελέσματα: στην αύξηση της προσέλευσης των ασθενών, στην βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών, στον περιορισμό των δαπανών στα ιδιωτικά νοσηλευτήρια, και κυρίως στη μείωση της σπατάλης. Η προτεινόμενη αλλαγή της νομικής μορφής των νοσοκομείων θα προσελκύσει αξιόλογα και έμπειρα στελέχη από τον ιδιωτικό τομέα. Επιπλέον, για ορισμένα νοσοκομεία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ θα μπορούσε να εξεταστεί και η δυνατότητα ανάθεσης της διοίκησης τους σε μεγάλες και εξειδικευμένες ευρωπαΪκές εταιρίες (Hospital management companies), όπως έχει γίνει στην Ισπανία, Γαλλία, Σουηδία, κλπ.
Εκτιμάται ότι με την νέα δομή του ΕΣΥ θα εξοικονομηθούν σταδιακά τουλάχιστον 2,5 – 3 δισ.
ευρώ, τα οποία θα πρέπει να δοθούν στους γιατρούς και το λοιπό νοσηλευτικό προσωπικό, με βάση τις προδιαγραφές ενός νέου μισθολογίου.
ΙΙΙ.3. ΕΚΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ
Όσον αφορά την τρίτη επιχειρησιακή ενότητα, το Πρόγραμμα Εκσυγχρονισμού της Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης, η ταχεία υλοποίησή του βασίζεται σε πολύ ευνοϊκούς παράγοντες: την πληθώρα των γιατρών όλων των ειδικοτήτων, την ύπαρξη μεγάλου αριθμού ιδιωτικών διαγνωστικών κέντρων, τα αγροτικά ιατρεία, την ύπαρξη εκτεταμένων δικτύων πρωτοβάθμιων μονάδων υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων. Στα πλαίσια αυτά, η δομή της πρωτοβάθμιας περίθαλψης θα πρέπει να κινηθεί σε δύο επίπεδα: (α) στην οργάνωση εθνικού δικτύου Προσωπικών Γιατρών, και (β) στην οργάνωση του χώρου των Διαγνωστικών Ιατρικών Υπηρεσιών.
Εκτιμάται ότι εντός τριετίας όλος ο πληθυσμός θα έχει αποκτήσει τον Προσωπικό του Γιατρό. Οι Προσωπικοί Γιατροί θα μπορούν να εργάζονται είτε ατομικά είτε σε κοινοπραξίες, θα διαθέτουν απαραιτήτως πιστοποιημένες ιατρικές και πληροφοριακές υποδομές, και θα είναι ανεξάρτητοι επαγγελματίες. Οι Προσωπικοί Γιατροί θα είναι υπεύθυνοι για την παραπομπή των ασθενών στις επόμενες βαθμίδες της περίθαλψης: γιατρούς ειδικοτήτων, διαγνωστικά κέντρα, και νοσοκομεία.
Τα Διαγνωστικά Κέντρα μπορούν να ανήκουν στο ΕΣΥ ΝΠΔΔ ή σε ιδιωτικές εταιρίες. Τα διαγνωστικά κέντρα του ΕΣΥ ΝΠΔΔ περιλαμβάνουν τα εξωτερικά ιατρεία των δημόσιων νοσοκομείων, τα κέντρα υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, και τα αγροτικά ιατρεία. Ορισμένα από τα υφιστάμενα κέντρα υγείας των ασφαλιστικών ταμείων ή των αγροτικών ιατρείων θα μπορούσαν να παραχωρηθούν σε κοινοπραξίες των υφιστάμενων γιατρών με την μορφή Leasing του κτιρίου και του εξοπλισμού και να λειτουργούν πλέον ως ιδιωτικές εταιρίες. Τόσο τα διαγνωστικά κέντρα του ΕΣΥ ΝΠΔΔ όσο και τα ιδιωτικά θα πρέπει απαραιτήτως να διαθέτουν πιστοποιημένες ιατρικές και πληροφοριακές υποδομές.
Για την οργάνωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας του ΕΣΥ ΝΠΔΔ μπορεί να χρησιμοποιηθεί το Μοντέλο Πρωτοβάθμιας Μονάδας Υγείας του ΙΚΑ, το οποίο είχε ανατεθεί (μετά από διεθνή διαγωνισμό) σε ανάδοχο το 2003, αλλά στη συνέχεια εγκαταλείφτηκε. Εάν είχε προχωρήσει η υλοποίησή του, σήμερα θα υπήρχε μία έτοιμη ηλεκτρονική πλατφόρμα για την οργάνωση και λειτουργία όλων των πρωτοβάθμιων μονάδων των ασφαλιστικών ταμείων και των εξωτερικών ιατρείων του ΕΣΥ, με αποτέλεσμα την δραστική αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών, την μείωση των παραπομπών εκτός ΕΣΥ, και την δραστική μείωση των σχετικών δαπανών. Το προτεινόμενο μοντέλο υποστηρίζεται από πληροφοριακό σύστημα που αποτελείται από εννέα υπο-συστήματα, τα οποία συνθέτουν ένα πλήρες σύστημα ολοκληρωμένης φροντίδας υγείας
Τα εννέα αυτά υπο-συστήματα είναι:
v Κεντρική Διαχείριση και Προμήθειες
v Οικονομική Διαχείριση
v Μητρώο Δικαιούχων – Κάρτα Υγείας
v Διαχείριση Ανθρώπινων Πόρων
v Ιατρικός Φάκελος – Προσωπικοί Γιατροί
v Νοσοκομειακή Περίθαλψη
v Διαχείριση Ζήτησης Υπηρεσιών Υγείας
v Διαχείριση Φαρμάκων
v Διαχείριση Βιοϊατρικής Τεχνολογίας
Η παραπομπή των ασθενών από τους Προσωπικούς Γιατρούς στους συμβεβλημένους γιατρούς ειδικοτήτων και στα συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα ή στα νοσοκομεία, δημόσια και ιδιωτικά, θα γίνεται μέσω του Εθνικού Ηλεκτρονικού Συστήματος Ιατρικών Επισκέψεων, το οποίο θα διαθέτει μητρώα των προσωπικών γιατρών, των συμβεβλημένων γιατρών ειδικοτήτων, των διαγνωστικών κέντρων και των νοσοκομείων σε όλη την χώρα. Ένα τέτοιο Ηλεκτρονικό Σύστημα έχει αναπτυχθεί από το ΙΚΑ και με την κατάλληλη επέκταση και ολοκλήρωσή του θα αποτελέσει ένα πρωτοποριακό μοντέλο οργάνωσης και διαχείρισης της ζήτησης πρωτοβάθμιων υπηρεσιών υγείας για τον πληθυσμό όλης της χώρας. Το ίδιο Ηλεκτρονικό Σύστημα θα αναλάβει και την κατανομή των ασθενών στα νοσοκομεία με βάση την διαθεσιμότητά τους σε κλίνες, και έτσι θα συμβάλλει στην εξάλειψη του φαινομένου των ράντζων και των ουρών. Το Ηλεκτρονικό Σύστημα Ιατρικών Επισκέψεων θα καταγράφει σε ημερήσια βάση τον ασθενή, τον παραπέμποντα γιατρό, τον συμβεβλημένο προμηθευτή υγείας που προσφέρει την συγκεκριμένη υπηρεσία, την εξέλιξη της θεραπείας και την ηλεκτρονική αρχειοθέτηση, την κοστολόγηση της υπηρεσίας, και την εκκαθάριση του λογαριασμού.
Το ηλεκτρονικό σύστημα ιατρικών επισκέψεων θα αποτελεί κοινή υπηρεσία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ και του Ενιαίου Ταμείου Υγείας (βλ. παρακάτω).
IV.
ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΤΗΣ ΖΗΤΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
Το σύνολο της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας εκδηλώνεται πρωτίστως από τα Ασφαλιστικά Ταμεία Υγείας (συμπεριλαμβανομένων και των κρατικών ενισχύσεων για την κάλυψη των ελλειμμάτων), και δευτερευόντως από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες και τους ανασφάλιστους πολίτες.
Η οργάνωση της Ζήτησης Υπηρεσιών Υγείας αναφέρεται στις εξής κύριες λειτουργίες:
α.
Εξασφάλιση των πηγών χρηματοδότησης (σχέση μεταξύ ασφαλισμένων και ασφαλιστικού φορέα)
β.
Κατανομή των πόρων για την «αγορά» των υπηρεσιών (σχέση μεταξύ ασφαλιστικού φορέα και «προμηθευτών» υγείας).
γ.
Έλεγχος της διαχείρισης των πόρων (σχέση μεταξύ ασφαλισμένων και «προμηθευτών» υγείας).
Είναι γνωστό στους μελετητές των οικονομικών της υγείας ότι εάν οι δαπάνες υγείας αφεθούν ανεξέλεγκτες θα αυξάνονται συνεχώς, χωρίς η περαιτέρω αύξηση να οδηγεί σε αντίστοιχη πραγματική βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού. Πρόκειται για το γνωστό φαινόμενο της προκλητής ζήτησης, που χαρακτηρίζει ιδιαιτέρως τον τομέα της υγείας. Διεθνώς, έχουν αναπτυχθεί μια σειρά τεχνικών για τον έλεγχο της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας, γνωστές ως τεχνικές Managed Care, οι οποίες βασίζονται στην μηχανογραφική παρακολούθηση και ανάλυση:
· της πρόσβασης των ασφαλισμένων στις υπηρεσίες υγείας
· της καταγραφής των διαγνωστικών αποτελεσμάτων
· της εποπτείας της θεραπευτικής διαδικασίας
· της συνταγογράφησης των κατάλληλων φαρμάκων, και
· της αποθήκευσης του ιατρικού ιστορικού σε ατομικές Smart Cards.
Μέχρι σήμερα, όλες οι θεσμικές αλλαγές στο σύστημα υγείας της χώρας έχουν εστιάσει το ενδιαφέρον τους αποκλειστικά στην πλευρά της προσφοράς και έχουν αγνοήσει συστηματικά το πρόβλημα της χρηματοδότησης και κυρίως της διανομής της φροντίδας υγείας. Η κατάσταση αυτή πρέπει να ανατραπεί πλέον. Η επισκόπηση της διεθνούς εμπειρίας δείχνει ότι ο διαχωρισμός των λειτουργιών της «προσφοράς» και της «ζήτησης» υπηρεσιών υγείας αποτελεί την κατευθυντήρια αρχή αναδιοργάνωσης των συστημάτων υγείας στην Ευρώπη.
Η εξειδίκευση της αρχής αυτής σε κάθε χώρα συναρτάται με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του τομέα υγείας της χώρας.
Στην Ελλάδα, οι δύο βασικές πηγές δημόσιας χρηματοδότησης της υγείας προέρχονται από τον κρατικό προϋπολογισμό (κατά 60%) και από τα ασφαλιστικά ταμεία υγείας (κατά 40%). Οι δαπάνες του κρατικού προϋπολογισμού για την υγεία κατευθύνονται κυρίως στην κάλυψη της μισθοδοσίας των κρατικών νοσοκομείων (οι υπόλοιπες δαπάνες υποτίθεται ότι πρέπει να καλυφθούν από τα γενικά έσοδα των νοσοκομείων), των ελλειμμάτων των νοσοκομείων καθώς και σε επενδύσεις παγίου κεφαλαίου. Οι δαπάνες των ασφαλιστικών ταμείων καλύπτουν τις αγορές υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης (27%), νοσοκομειακής περίθαλψης (42%), και φαρμακευτικής περίθαλψης (31%).
Στη χώρα μας οι θεωρητικές αναζητήσεις για την οργάνωση της «ζήτησης» υπηρεσιών υγείας δεν έχουν τελεσφορήσει. Οι προτάσεις κυμαίνονται μεταξύ της δημιουργίας του Ενιαίου Φορέα Υγείας (που θα ενσωματώσει τόσο την προσφορά όσο και τη ζήτηση υπηρεσιών υγείας και θα δημιουργήσει ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας) και της σχετικά πρόσφατης πρότασης (περίοδος 2000-2002) για τη δημιουργία του Οργανισμού Διαχείρισης Πόρων Υγείας (ΟΔΙΠΥ), για τη συγκρότηση ανεξάρτητου οργανισμού (μονοψώνιο) που θα συγκεντρώνει το σύνολο της δημόσιας χρηματοδότησης του τομέα υγείας, θα συνάπτει συμβάσεις με κρατικούς και ιδιωτικούς προμηθευτές υπηρεσιών υγείας, θα εκτελεί τις πληρωμές των παρεχομένων υπηρεσιών, και θα ελέγχει τη διαχείριση των πόρων του συστήματος. Ο ΟΔΙΠΥ θα αποτελούσε έναν πρόσθετο οργανισμό διαχείρισης των πόρων των Ταμείων Υγείας, ενώ αυτά θα συνέχιζαν την ανεξάρτητη λειτουργία τους και το κάθε Ταμείο θα συνέχιζε να έχει το δικό του πακέτο ιατρικών υπηρεσιών.
Η προσωπική μου εκτίμηση τότε (ως Διοικητού του ΙΚΑ) ήταν ότι η οργάνωση και λειτουργία του ΟΔΙΠΥ έπασχε σε επίπεδο στρατηγικού σχεδιασμού και θα αντιμετώπιζε αξεπέραστα προβλήματα λόγω έλλειψης σχετικής τεχνογνωσίας καθώς και έλλειψης στελεχών. Επιπλέον, τα λειτουργικά προβλήματα θα εντείνονταν από τη διαφοροποίηση των πακέτων παροχών υγείας μεταξύ των ασφαλιστικών ταμείων.
Σε επίπεδο στρατηγικού σχεδιασμού, η θέση μου είναι ότι ο Ενιαίος Φορέας Υγείας ή ο ΟΔΙΠΥ έχουν νόημα εάν συνδυασθούν με ριζικές μεταρρυθμίσεις, όπως η κατάργηση των ταμείων κοινωνικής ασφάλισης για υγεία και η συνολική κάλυψη του πληθυσμού κάτω από ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας, που θα χρηματοδοτείται αποκλειστικά από τον κρατικό προϋπολογισμό. Όμως, οι αναζητήσεις αυτές έχουν εγκαταλειφθεί σε όλη την Ευρώπη και, αντίθετα, όλοι οι ενδιαφερόμενοι έχουν αντιληφθεί ότι βελτίωση ιατρικών υπηρεσιών με ελεγχόμενο κόστος μπορεί να προκύψει μόνο από την αποτελεσματική οργάνωση ενός συστήματος «εσωτερικής αγοράς» μεταξύ των παραγόντων που διαμορφώνουν την «προσφορά» και την «ζήτηση» υπηρεσιών υγείας.
Η εναλλακτική πρόταση που θα εξετάσουμε εδώ βασίζεται στην οργάνωση της «ζήτησης» υπηρεσιών υγείας στα πλαίσια του υφιστάμενου συστήματος κοινωνικής ασφάλισης.
Προτείνεται η απόσχιση των Κλάδων Υγείας των Ασφαλιστικών Ταμείων ΙΚΑ,
ΟΓΑ, ΟΠΑΔ, ΟΑΕΕ, και η απορρόφησή τους από το νέο Ενιαίο Ταμείο Ασφάλισης Υγείας, το οποίο θα καλύπτει το 90% του πληθυσμού της χώρας με ενιαίο πακέτο παροχών. Στο Ενιαίο Ταμείο θα μπορούν να ενταχθούν και όσα από τα υπόλοιπα Ταμεία Υγείας το επιθυμούν.
Η οργάνωση και λειτουργία του Ενιαίου Ταμείου Ασφάλισης Υγείας θα εξυπηρετεί τους παρακάτω στόχους:
· Σύγκλιση και αναβάθμιση των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας,
· Ενιαία πολιτική και διαδικασίες για την αγορά υπηρεσιών υγείας,
· Ορθολογική διαχείριση των διαθέσιμων πόρων, και
· Στόχος μηδενικών ελλειμμάτων στον προϋπολογισμό.
ΙV.1.
ΣΥΓΚΛΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΒΑΘΜΙΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
Τα μέσα για την επίτευξη του στόχου αυτού είναι τα εξής:
· Ενιαίο Πακέτο Παροχών Υγείας, για όλους τους ασφαλισμένους (περίπου το 90% του πληθυσμού της χώρας)
· Συμβάσεις με Προσωπικούς Γιατρούς, για παροχές γενικής ιατρικής
· Χρήση του Ηλεκτρονικού Συστήματος Ιατρικών Επισκέψεων, για την διευκόλυνση της πρόσβασης των ασθενών σε διαγνωστικά κέντρα και νοσοκομεία, και διατήρηση του ιατρικού ιστορικού σε ηλεκτρονικά αρχεία. Με την χρήση του συστήματος αυτού, το Ενιαίο Ταμείο θα γνωρίζει σε ημερήσια βάση τους ασφαλισμένους που έκαναν χρήση διαγνωστικών κέντρων και νοσοκομείων, τους παραπέμποντες γιατρούς, καθώς και το κόστος των σχετικών υπηρεσιών.
· Ατομική Κάρτα Υγείας, σε μορφή smart card. Η χρήση της θα επεκταθεί σταδιακά ανάλογα με την επέκταση των πληροφοριακών υποδομών των συνεργαζόμενων διαγνωστικών κέντρων και νοσοκομείων.
· Έρευνα Αγοράς για την Ικανοποίηση των Ασφαλισμένων, η οποία θα πρέπει να διενεργείται κάθε δύο χρόνια.
ΙV.2.
ΕΝΙΑΙΕΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΓΟΡΑ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
Οι αγορές υπηρεσιών υγείας εκ μέρους του Ενιαίου Ταμείου θα γίνονται με στόχο την εξασφάλιση ταχείας πρόσβασης σε ποιοτικές υπηρεσίες με συμφωνημένες τιμές εκ των προτέρων.
Στα πρώτα χρόνια λειτουργίας του Ενιαίου Ταμείου, η αγορά υπηρεσιών υγείας θα γίνεται κατά προτεραιότητα από τα διαγνωστικά κέντρα και τα νοσοκομεία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ, ούτως ώστε να δοθεί χρόνος στις νέες διοικήσεις να εκσυγχρονίσουν την οργάνωση και την λειτουργία τους. Αγορές από τους ιδιωτικούς φορείς υγείας, στην περίοδο αυτή, θα γίνονται όταν δεν θα είναι διαθέσιμες οι υπηρεσίες του ΕΣΥ.
Στη συνέχεια, όμως, η διαδικασία αγορών θα πρέπει να είναι ανοιχτή, και οι τιμές των υπηρεσιών υγείας θα προκύπτουν από ανοιχτούς διαγωνισμούς για συγκεκριμένες ποσότητες υπηρεσιών που παράγονται από δημόσιους και ιδιωτικούς φορείς υγείας. Η προτεινόμενη διαδικασία είναι προτιμότερη από την διαπραγμάτευση τιμών με τους συλλογικούς φορείς των προμηθευτών υπηρεσιών υγείας, οι οποίοι λειτουργούν συνήθως ως ολιγοπώλια. Η προτεινόμενη διαδικασία πρέπει να εφαρμόζεται τόσο για την αγορά διαγνωστικών υπηρεσιών όσο και την αγορά νοσοκομειακών υπηρεσιών.
Ιδιαίτερα για τις νοσοκομειακές υπηρεσίες, θα πρέπει το Ενιαίο Ταμείο καθώς και το ΕΣΥ ΝΠΔΔ να συνεργαστούν για την υιοθέτηση και στην Ελλάδα του συστήματος πληρωμών με βάση τα ιατρικά πρωτόκολλα DRG (όπως συμβαίνει στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης) και την κατάργηση σταδιακά των κρατικών τιμολογίων για ημερήσια νοσήλια και πρόσθετες ιατρικές πράξεις. Μία τέτοια διαδικασία θα υποχρεώσει τα νοσοκομεία να αυξήσουν την αποδοτικότητά τους γιατί μειώνονται οι μέρες νοσηλείας και οι άσκοπες εξετάσεις (το νοσοκομείο πρέπει να τα «βγάλει πέρα» με τα χρήματα που εισπράττει για κάθε περίπτωση νοσηλείας (DRG) και όχι με βάση τις ημέρες νοσηλείας). Τόσο τα νοσοκομεία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ όσο και τα ιδιωτικά νοσοκομεία θα εισπράττουν την ίδια αμοιβή για την ίδια περίπτωση DRG.
ΙV.3.
ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΔΙΑΘΕΣΙΜΩΝ ΠΟΡΩΝ
Η ορθολογική διαχείριση των πόρων του Ενιαίου Ταμείου Υγείας πρέπει να έχει σαν ακρογωνιαίο λίθο την καταπολέμηση της προκλητής ζήτησης ιατρικών υπηρεσιών. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με τα εξής μέσα:
· Αγορά Υπηρεσιών από Διαγνωστικά Κέντρα.
Η λειτουργία του Ηλεκτρονικού Συστήματος Ιατρικών Επισκέψεων σε συνδυασμό με τις τιμές των διαγνωστικών υπηρεσιών που θα προκύψουν από την παραπάνω ανοιχτή διαδικασία διαγωνισμών, θα βελτιώσουν σημαντικά το επίπεδο των προσφερόμενων υπηρεσιών στους ασφαλισμένους, ενώ το Ενιαίο Ταμείο Υγείας θα αποκτήσει πρωτογενή έλεγχο στις παραπομπές προς τα δημόσια και ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και θα παρακολουθεί σε ημερήσια βάση τις οικονομικές συναλλαγές, σε όλη την χώρα.
· Κεντρική Μονάδα Επεξεργασίας Συνταγών Φαρμάκων.
Υπάρχει η σχετική εμπειρία από την κεντρική μονάδα επεξεργασίας συνταγών φαρμάκων του ΙΚΑ, η οποία λειτούργησε από το 2003 μέχρι το 2005, και επεξεργαζόταν 2 εκατ. συνταγές μηνιαίως, που συνταγογραφούνταν από 8.500 Γιατρούς και εκτελούνταν στα 9.500 Φαρμακεία όλης της χώρας. Η κατάργησή της το 2006 οδήγησε σε διπλασιασμό των δαπανών για φάρμακα στην περίοδο μέχρι το 2010. Οι πρόσφατες ενέργειες για πιλοτικές εφαρμογές σε ορισμένα μόνο ταμεία αποτελούν απλώς χάσιμο χρόνου. Είναι δυνατή η εντός εξαμήνου λειτουργία ενιαίου κέντρου επεξεργασίας συνταγών φαρμάκων που θα καλύπτει όλα τα Ταμεία και όλη την χώρα.
· Σύστημα Οικονομικής Διαχείρισης Νοσηλευτικών Πράξεων.
Το Ενιαίο Ταμείο Υγείας θα πρέπει άμεσα να εγκαταστήσει ένα πρόγραμμα παρακολούθησης των ασφαλισμένων που εισάγονται στα δημόσια ή στα ιδιωτικά νοσοκομεία. Με το πρόγραμμα αυτό το Ενιαίο Ταμείο θα συνδεθεί On Line με τα παραπάνω νοσοκομεία (δημόσια και ιδιωτικά) και θα ενημερώνεται, από το εξειδικευμένο προσωπικό που θα εγκαταστήσει στα νοσοκομεία αυτά, αναλυτικά για όλες τις νοσηλευτικές πράξεις, με στόχο τον περιορισμό της σπατάλης, την ταχεία οικονομική εκκαθάριση των λογαριασμών, και τη συγκριτική ανάλυση των υπηρεσιών που αγοράζει. Επιπλέον, με το σύστημα αυτό θα καταργηθούν και όλες οι γραφειοκρατικές διαδικασίες που απαιτούνται σήμερα για την έγκριση της νοσηλείας των ασφαλισμένων. Οι προδιαγραφές ενός τέτοιου συστήματος καθώς και ο σχετικός φάκελος ενεργειών για την υλοποίηση του συστήματος αυτού βρίσκονται στο ΙΚΑ, το οποίο ολοκλήρωσε τον σχετικό διαγωνισμό το 2003 και εγκατέστησε τον ανάδοχο, αλλά στη συνέχεια το έργο εγκαταλείφτηκε.
ΙV.4.
ΣΤΟΧΟΣ ΜΗΔΕΝΙΚΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΣΤΟΝ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟ
Τα κύρια έσοδα του Ενιαίου Ταμείου Υγείας θα προέρχονται από τις τακτικές ασφαλιστικές εισφορές. Οι επιχορηγήσεις του κρατικού προϋπολογισμού για την υγεία θα δίνονται στο Ενιαίο Ταμείο και όχι στα νοσοκομεία (το κράτος θα συνεχίζει να καλύπτει τη μισθοδοσία τους), τα οποία θα πρέπει να αναδιοργανωθούν κατάλληλα ώστε να μπορούν να συμμετέχουν, μετά από μεταβατική περίοδο πέντε ετών, στους διαγωνισμούς «αγοράς υπηρεσιών». Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι με την εφαρμογή των όσων προτείνονται παραπάνω τα περισσότερα νοσοκομεία του ΕΣΥ ΝΠΔΔ θα καταστούν απολύτως ανταγωνιστικά προς τα ιδιωτικά, και θα είναι σε θέση να προσφέρουν υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας σε χαμηλότερες τιμές.
Η διοίκηση του Ενιαίου Ταμείου Υγείας θα πρέπει να εκπονεί ετήσιους προϋπολογισμούς με μηδενικά ελλείμματα, ούτως ώστε όλες οι οργανικές μονάδες του οργανισμού να επιδιώκουν την μεγιστοποίηση της αποδοτικότητας στη διαχείριση των διαθέσιμων πόρων. Επίσης, το Ενιαίο Ταμείο θα πρέπει να πραγματοποιεί τακτικά μελέτες εκτίμησης της μακροχρόνιας αναλογιστικής ισορροπίας του συστήματος υγείας της χώρας.
V.
ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Το κεντρικό επιχείρημα της ανάλυσης που προηγήθηκε είναι ότι το κυριότερο πρόβλημα του τομέα υγείας στη χώρα μας είναι οργανωτικό και πηγάζει:(α) από την έλλειψη σαφούς φιλοσοφίας του συστήματος, και (β) από την έλλειψη πολιτικής βούλησης για τον εκσυγχρονισμό του συστήματος — διότι η ανάμειξη του πολιτικού προσωπικού στο σύστημα υγείας προσφέρει σε αυτούς πολλαπλά οφέλη. Η αύξηση των κρατικών δαπανών για την υγεία, με το υφιστάμενο σύστημα, δεν πρόκειται να οδηγήσει σε κανένα ουσιαστικό αποτέλεσμα βελτίωσης των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας. Ενώ, αντίθετα, μια επιτυχής ανασυγκρότηση του συστήματος μπορεί να οδηγήσει σε θεαματικές βελτιώσεις των υπηρεσιών, με τα ίδια επίπεδα χρηματοδότησης.
Η ανασυγκρότηση είναι απαραίτητη και πρέπει να ολοκληρωθεί το συντομότερο δυνατό, διότι μετά το 2015 οι δυσμενείς δημογραφικές εξελίξεις θα ασκήσουν μεγαλύτερη πίεση στα συστήματα υγείας απ’ ότι στα συστήματα συντάξεων. Τότε το πρόβλημα θα γίνει έντονα οικονομικό, με την έννοια ότι θα χρειαστεί σημαντική αύξηση των κρατικών δαπανών για την υγεία.
Οι προτάσεις που γίνονται στη μελέτη αυτή στοχεύουν στη σταθερή βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας,
με ελεγχόμενο κόστος.
Η προτεινόμενη δέσμη μέτρων για την οργανωτική και λειτουργική ανασυγκρότηση του τομέα υγείας της χώρας θα έχει τα εξής επιμέρους αποτελέσματα:
· Εφαρμογές διαχειριστικών μεθόδων και όχι νομοθετικών ρυθμίσεων
Οι περισσότερες από τις προτεινόμενες αλλαγές μπορούν να υλοποιηθούν μέσω πολύπλοκων, αλλά εφικτών, επιχειρησιακών προγραμμάτων (πολλά από τα οποία έχουν ήδη τεθεί σε εφαρμογή στο ΙΚΑ). Σε αντίθεση με τις αλλεπάλληλες νομοθετικές ρυθμίσεις που ποτέ δεν υλοποιούνται.
· Μείωση των γραφειοκρατικών δομών και απλοποίηση διαδικασιών
Δημιουργούνται σύγχρονα και ευέλικτα οργανωτικά σχήματα στον τομέα υγείας της χώρας, που θα συμβάλλουν στη μείωση των παραδοσιακών γραφειοκρατικών οργανισμών. Υιοθετείται η αρχή ότι τα Ν.Π.Δ.Δ. είναι κατάλληλα για την άσκηση εποπτείας ή αναδιανεμητικών λειτουργιών και όχι παραγωγικών διαδικασιών. Η κατάργηση των πολυάριθμων ασφαλιστικών ταμείων και αντίστοιχων ασφαλιστικών καλύψεων θα προσφέρει ομοιόμορφη κάλυψη σε όλους τους πολίτες, με ισότητα στην πρόσβαση των υπηρεσιών υγείας. Η απλοποίηση των διαδικασιών θα απελευθερώσει χιλιάδες υπαλλήλους από άχρηστες γραφειοκρατικές διαδικασίες και θα τους δώσει την δυνατότητα να ασχοληθούν με την προσφορά νέων υπηρεσιών προς τους ασφαλισμένους.
· Ενίσχυση του Εποπτικού Ρόλου του Υπουργείου Υγείας
Πρώτη προτεραιότητα του Υπουργείου Υγείας θα είναι η διασφάλιση της δημόσιας υγείας και η θέσπιση αυστηρών μηχανισμών εποπτείας και πιστοποίησης των προσφερόμενων υπηρεσιών υγείας από τους κρατικούς και ιδιωτικούς φορείς παραγωγής υπηρεσιών υγείας.
· Διακριτές λειτουργίες «προσφοράς» και «ζήτησης» υπηρεσιών υγείας
Το Υπουργείο Υγείας, ως ιδιοκτήτης των κρατικών νοσοκομείων, επικεντρώνεται στην οργάνωση της προσφοράς υπηρεσιών υγείας. Τα ασφαλιστικά ταμεία υγείας ενοποιούνται σε ένα Ενιαίο Ταμείο Υγείας και οργανώνουν ένα πρωτοποριακό και αποτελεσματικό σύστημα αγοράς υπηρεσιών υγείας, τόσο από κρατικούς όσο και από ιδιωτικούς φορείς.
· Μεγιστοποίηση παραγωγής υπηρεσιών υγείας κρατικών νοσοκομείων
Αναδεικνύεται σε στρατηγικό στόχο η μεγιστοποίηση της παραγωγής των κρατικών νοσοκομείων, με πλήρη εκμετάλλευση του πλεονεκτήματος της «καθετοποίησης» της παραγωγικής διαδικασίας, με στόχο τη μείωση των δαπανών για αγορά υπηρεσιών από τα ιδιωτικά νοσοκομεία. Για την διασφάλιση της ανταγωνιστικότητας των κρατικών νοσοκομείων προτείνεται η μετατροπή τους σε Ν.Π.Ι.Δ. μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, η εγκατάσταση σύγχρονων λογιστηρίων (δημοσίευση ετήσιων ισολογισμών, αποτελεσμάτων χρήσεων, κοστολόγηση υπηρεσιών), και συστημάτων διοικητικής πληροφόρησης (M.I.S.). Η αλλαγή της νομικής μορφής θα επιτρέψει τη διαφοροποίηση των αμοιβών των γιατρών και του προσωπικού, με στόχο την αύξηση της παραγωγικότητας. Στην κατεύθυνση αυτή συμβάλλει και η σταδιακή κατάργηση του κρατικού τιμολογίου για νοσήλια και η σταδιακή εφαρμογή πληρωμών των νοσηλευτικών πράξεων με βάση το σύστημα των DRG.
· Αναβάθμιση Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης
Οι προσωπικοί γιατροί λειτουργούν ως Gatekeepers και κατευθύνουν τους ασθενείς στα συμβεβλημένα δημόσια ή ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα καθώς και στα νοσοκομεία. Η πρόσβαση των ασθενών στις υπηρεσίες υγείας γίνεται μέσω ηλεκτρονικού συστήματος ιατρικών επισκέψεων.
· Μεσοπρόθεσμα Αποτελέσματα
Η υλοποίηση των προτεινόμενων αλλαγών θα συμβάλλει στην αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, και στη σημαντική μείωση της σπατάλης, η οποία ανέρχεται σε τουλάχιστον 2,5 – 3 δισ. ευρώ. Τα ποσά που θα εξοικονομηθούν θα πρέπει να ανακατανεμηθούν στους γιατρούς του ΕΣΥ, με βάση ένα νέο σύστημα αμοιβών που θα ενισχύει την παραγωγικότητα των νοσοκομείων.
· Μακροπρόθεσμα Αποτελέσματα
Το προτεινόμενο πλαίσιο εκσυγχρονισμού του τομέα υγείας της χώρας θα συμβάλλει στη δραστική αναβάθμιση των υπηρεσιών υγείας, στο συντονισμό των δραστηριοτήτων μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα, στην εκμετάλλευση του spare capacity του ιδιωτικού τομέα υγείας, καθώς και στον έλεγχο των αυξητικών τάσεων των δαπανών υγείας μακροπρόθεσμα.
