ΙΑΤΡΙΚΗ

Το μαχαίρι στο λίπος!

Περιστατικό 1 Η Κατερίνα Χ. υπήρξε πάντοτε ένα παχουλό παιδί. Εξελίχθηκε σε μια αφράτη δεσποσύνη. Μετά όμως τη γέννηση των δύο παιδιών της η κατάσταση σοβάρεψε: εμφάνισε διαβήτη και τα τριάντα κιλά της τελευταίας εγκυμοσύνης δεν έλεγαν να φύγουν. Αποφασίστηκε λοιπόν να υποβληθεί σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση – επεμβάσεις οι οποίες αποσκοπούν στη μείωση του βάρους παχύσαρκων ατόμων. Η επέμβαση ήταν επιτυχής και για λίγο καιρό η Κατερίνα απολάμβανε τον «καινούργιο», λεπτό εαυτό της.

Περιστατικό 1 Η Κατερίνα Χ. υπήρξε πάντοτε ένα παχουλό παιδί. Εξελίχθηκε σε μια αφράτη δεσποσύνη. Μετά όμως τη γέννηση των δύο παιδιών της η κατάσταση σοβάρεψε: εμφάνισε διαβήτη και τα τριάντα κιλά της τελευταίας εγκυμοσύνης δεν έλεγαν να φύγουν. Αποφασίστηκε λοιπόν να υποβληθεί σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση – επεμβάσεις οι οποίες αποσκοπούν στη μείωση του βάρους παχύσαρκων ατόμων. Η επέμβαση ήταν επιτυχής και για λίγο καιρό η Κατερίνα απολάμβανε τον «καινούργιο», λεπτό εαυτό της. Μέχρι που κινδύνευσε να χάσει τη ζωή της· «παρέλειψε» να αναφέρει στον γιατρό της τους συνεχείς εμετούς που την ταλαιπωρούσαν, με αποτέλεσμα να αγνοηθεί για καιρό το γεγονός ότι το στομάχι της είχε γίνει «κόμπος»!

Περιστατικό 2 Η Μαρία Α. είναι μια όμορφη γυναίκα, 48 ετών. Δεν την ικανοποιεί όμως καθόλου το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων χρόνων έχει πάρει 10 κιλά, τα οποία «αρνούνται να φύγουν ». Ετσι, πείθει τον παιδικό της φίλο και γιατρό της να της «στενέψει» το στομάχι της, όπως λέει. Τα κιλά φεύγουν και η Μαρία είναι ευτυχής. Ή μήπως όχι; «Μάλλον όχι», λέει η Μαρία, που κάνει εμετούς με συχνότητα την οποία κανείς δεν μπορεί να αντέξει και τα βάζει τώρα με τον γιατρό της, ο οποίος δεν επέμεινε στην αρχική του σύσταση να δει έναν καλό διαιτολόγο.

Τρεις «δημοφιλείς» επεμβάσεις
Οι παραπάνω είναι δύο από τις αληθινές ιστορίες που έγιναν αφορμή να διερευνήσουμε το θέμα των βαριατρικών επεμβάσεων, οι οποίες γίνονται όλο και με μεγαλύτερη συχνότητα σε ολόκληρο τον πλανήτη. Και, δεν χωρεί αμφιβολία επ΄ αυτού, πρόκειται για επεμβάσεις που έχουν σώσει ζωές. Ολες όμως οι ιατρικές πράξεις έχουν ενδείξεις και αντενδείξεις – και οι βαριατρικές επεμβάσεις δεν εξαιρούνται από αυτόν τον κανόνα. Με τη βοήθεια του ομότιμου καθηγητή Παθολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Νικόλαου Κατσιλάμπρουσας μεταφέρουμε σήμερα τα τι και τα πώς αυτών των επεμβάσεων.

Οι βαριατρικές επεμβάσεις δεν είναι καινούργιες στη χειρουργική: η πρώτη προσπάθεια μείωσης του σωματικού βάρους με χειρουργική επέμβαση έγινε πριν από μισό και πλέον αιώνα και αφορούσε το λεπτό έντερο. Οι λιγότερο εξελιγμένοι πρόγονοι των σημερινών βαριατρικών επεμβάσεων, οι οποίες αφορούν το στομάχι, χρονολογούνται ήδη από τη δεκαετία του 1960. Στις μέρες μας όμως η συχνότητα των εν λόγω επεμβάσεων έχει αυξηθεί σημαντικά. Είναι χαρακτηριστικό ότι το τελευταίο εξάμηνο περισσότεροι από 500 συμπολίτες μας θέλησαν να μειώσουν το βάρος τους με τη συμβολή μιας τέτοιας επέμβασης.

Σε τι ακριβώς όμως συνίστανται αυτές οι επεμβάσεις; Σύμφωνα με τον κ. Κατσιλάμπρο, «οι συχνότερα εφαρμοζόμενες βαριατρικές επεμβάσεις στη χώρα μας είναι τρεις:ο μάλλον δημοφιλής γαστρικός δακτύλιος, η γαστρική παράκαμψη ήγαστρικό bypass και, η πιο πρόσφατη, η επιμήκης γαστρεκτομή ή αλλιώς αφαίρεση του γαστρικού θόλου. Ο γαστρικός δακτύλιος περιορίζει τον χώρο του στομάχου και έχει κυρίως ένδειξη σε αυτούς που καταναλώνουν μεγάλη ποσότητα διαφόρων τροφών. Η γαστρική παράκαμψη- σαφώς βαρύτερη επέμβαση- είναι περιοριστική, αλλά ταυτοχρόνως εξασφαλίζει μειωμένη απορρόφηση των τροφών. Τέλος, η επιμήκης γαστρεκτομή είναι αφενός μεν περιοριστική, αλλά παράλληλα συνεπάγεται ορισμένες ορμονικές μεταβολές που οδηγούν σε σημαντική μείωση της όρεξης.Σε ό,τι αφορά την εγχειρητική μεθοδολογία,όλες αυτές οι επεμβάσεις διενεργούνται σήμερα με λαπαροσκοπική μέθοδο».

Ποιους αφορούν
Οι παραπάνω επεμβάσεις δεν είναι απλές και σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να θεωρούνται εναλλακτικές επιλογές μιας δίαιτας! Είναι χαρακτηριστικό ότι υπάρχουν διεθνώς αποδεκτές ενδείξεις για τα άτομα στα οποία θα πρέπει να γίνονται. «Δύο είναι οι βασικές ενδείξεις για τη διενέργεια των βαριατρικών επεμβάσεων»,λέει ο έλληνας καθηγητής. «Η πρώτη αφορά άτομα εξαιρετικά παχύσαρκα·νοσηρή ή νοσογόνος παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος άνω του 40-δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ)

είναι το νούμερο που προκύπτει αν διαιρέσουμε το βάρος σε κιλά διά του τετραγώνου του ύψους σε μέτρα,ΔΜΣ = Β(Κg): V(m2). Ο φυσιολογικός δείκτης μάζας σώματος είναι ίσος προς 25 ή κάτω του 25.Αντιλαμβάνεστε λοιπόν ότι ένας δείκτης μάζας σώματος που φτάνει το 40σημαίνει ένα πραγματικά παχύσαρκο άτομο και όχι κάποιον που επιθυμεί να χάσει μερικά κιλά.Η δεύτερη ένδειξη για εγχειρήσεις είναι ο ΔΜΣ να είναι από το 36 ως το 40, με ταυτόχρονη παρουσία και άλλων νοσηρών καταστάσεων,εκτός της παχυσαρκίας,όπως διαβήτης,υπέρταση, διαταραχές των λιπιδίων του αίματος (υψηλή χοληστερίνη ή/ και υψηλά τριγλυκερίδια), βαριές αρθροπάθειες, κ.ά. Τονίζεται πάντως ότι οι υποψήφιοι για βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις πρέπει να έχουν πρώτα εξαντλήσει τα συντηρητικά μέτρα και να έχει αποδειχθεί ότι παρ΄ όλα αυτά δεν υπήρξε επιτυχία ».

Το ηλικιακό εύρος όσων θα μπορούσαν να υποβληθούν σε βαριατρικές επεμβάσεις ορίζεται μεταξύ των 18 και των 60 ετών. Ωστόσο, όπως σημειώνει ο κ. Κατσιλάμπρος, «αυτό δεν αποκλείει εκ προοιμίου εκείνους που έχουν υπερβεί το 60ό έτος. Σε αυτή την κατηγορία ωστόσο ο κύριος στόχος είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής και λιγότερο η εξασφάλιση μακρότερης επιβίωσης ». Οσον αφορά τους εφήβους, και αυτή η ηλικιακή ομάδα μπορεί να υποβληθεί σε βαριατρική επέμβαση. Στην περίπτωση αυτή ωστόσο βασική προϋπόθεση είναι ο ΔΜΣ να βρίσκεται πάνω από το 40 και να υπάρχει σαφές ιστορικό περί αποτυχίας των συντηρητικών μέτρων που εφαρμόστηκαν για μείωση του βάρους (με 6 ως 12 μήνες παρακολούθηση από οργανωμένο ειδικό κέντρο). Ανεξαρτήτως από την ηλικία και από τις ιατρικές ενδείξεις, βασικές επίσης προϋποθέσεις για τη διενέργεια των βαριατρικών επεμβάσεων αποτελούν η απουσία επισήμως διαγνωσθείσης ψυχιατρικής νόσου, η απουσία νεοπλασιών, η αποδοχή εκ μέρους του ασθενούς της ανάγκης τακτικής ιατρικής παρακολούθησης μετεγχειρητικά και η μη εξάρτηση από το αλκοόλ.

Απαραίτητες προϋποθέσεις
Από τα παραπάνω αυστηρά κριτήρια αντιλαμβάνεται κανείς ότι η διεθνής ιατρική κοινότητα θεωρεί τις βαριατρικές επεμβάσεις εξαιρετικά σημαντικές. Δεν αποτελεί λοιπόν έκπληξη το γεγονός ότι υπάρχουν οδηγίες τόσο για το ποιος δικαιούται να τις διενεργεί όσο και για το τι θα πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής πριν υποβληθεί σε κάποια από αυτές. Ετσι «συνιστάται οι επεμβάσεις να γίνονται σε κατάλληλα οργανωμένα γι΄ αυτό τον σκοπό ιατρικά κέντρα ή μονάδες,με κατάλληλο αναισθησιολογικό,καρδιολογικό καιπνευμονολογικό τμήμα,δυνατότητες μαγνητικής και αξονικής τομογραφίας, πλήρες βιοχημικό εργαστήριο,αλλά και την παρουσία, πλην του εξειδικευμένου χειρουργού, έμπειρου παθολόγου, ψυχολόγου ή ψυχιάτρου,διατροφολόγου ή διαιτολόγου,κατάλληλων νοσηλευτών και κοινωνικού λειτουργού », λέει ο καθηγητής και προσθέτει πως «ο χειρουργός πρέπει να διαθέτει ειδική εμπειρία, κατά προτίμηση περισσότερες από 100 επεμβάσεις αυτού του είδους, ενώ τα κέντρα χειρουργικής πρέπει να είναι πιστοποιημένα ».

Οσο για το τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής, ο κ. Κατσιλάμπρος εκτιμά ότι αυτό αποτελεί ένα εξαιρετικά σημαντικό θέμα, το οποίο όμως αμελείται συστηματικά. «Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δίδεται στην πολύ καλή προ της εγχειρήσεως πληροφόρηση του ασθενούς περί: α) των αναμενόμενων αποτελεσμάτων, β) των επί μέρους κινδύνων (με βάση τα επίσημα στατιστικά στοιχεία), γ) της ανάγκης τακτικής μετεγχειρητικής παρακολούθησης και ακόμη δ) της μικρής- αλλά όχι ανύπαρκτης- πιθανότητας θανάτου. Στη χώρα μας πολλοί χειρουργοί (όχι όλοι) οι οποίοι ασχολούνται με το αντικείμενο είναι πράγματι πολύ καλοί, ενώ διαθέτουμε ορισμένα κέντρα που πληρούν απολύτως τις παραπάνω προϋποθέσεις. Δυστυχώς όμως δεν σπανίζουν και οι περιπτώσεις ελλείψεων, ενίοτε σοβαρών,τόσο στον τομέα της επιστημονικότητας όσο και στον υλικοτεχνικό τομέα.Είναι επιπλέον,από δεοντολογικής πλευράς, απαράδεκτη η όχι σπάνια ανάρμοστη και με κάθε μέσο διαφήμιση περί “θαυμάτων”,“περί ταχύτατης αναρρώσεως” και άλλα παρόμοια. Σε αυτό το σημείο απαιτείται η παρέμβαση της πολιτείας, η οποία όμως απ΄ όσα γνωρίζω δεν διαθέτει πάντοτε τα μέσα ή την πρέπουσα νομική κάλυψη για να αντιμετωπίσει αυτές τις καταστάσεις. Ενα πρώτο σημαντικό βήμα θα ήταν η θεσμοθέτηση μέτρων που θα επιβάλλουν την πιστοποίηση των κέντρων βαριατρικών επεμβάσεων με γνώμονα το κατά πόσο τηρούνται απαρεγκλίτως οι σχετικές προϋποθέσεις».

Τα οφέλη

Αν η ζυγαριά σας σάς στενοχωρεί, μην καταφύγετε στο χειρουργείο προτού εξαντλήσετε τους παραδοσιακούς τρόπους απώλειας βάρους

Οταν τηρούνται οι παραπάνω προδιαγραφές, οι βαριατρικές επεμβάσεις αποδεικνύονται ιδιαίτερα αποτελεσματικές. Χαρακτηριστικά είναι τα αποτελέσματα της μελέτης SΟS (Swedish Οbese Subjects study), η οποία δημοσιεύτηκε στην επιθεώρηση Τhe Νew Εngland Jurnal of Μedicine (Αύγουστος 2007). Η δεκαετής μελέτη αφορούσε 2.010 άτομα τα οποία χειρουργήθηκαν και 2.037

μη χειρουργηθέντες παχύσαρκους και έδειξε σαφή αποτελέσματα υπέρ των εγχειρήσεων. Ειδικότερα, 10 χρόνια μετά την επέμβαση, οι υποβληθέντες σε bypass είχαν χάσει 25% του αρχικού τους βάρους, εκείνοι που είχαν υποβληθεί σε εγχείρηση κάθετης γαστροπλαστικής (κάτι ανάλογο με τον δακτύλιο) 16% και εκείνοι με τον δακτύλιο έχασαν 14% του αρχικού τους βάρους. Τα ποσοστά αυτά ήταν μεγαλύτερα στον πρώτο ή στον δεύτερο χρόνο μετά την επέμβαση. Παραλλήλως, πολλά προβλήματα υγείας που προϋπήρχαν- όπως υπέρταση, αυξημένα λιπίδια και σακχαρώδης διαβήτης- βελτιώθηκαν σημαντικά ή και εξαφανίστηκαν. Τα αποτελέσματα της παραπάνω μελέτης δεν είναι τα μοναδικά τα οποία καταδεικνύουν τα οφέλη των βαριατρικών επεμβάσεων. Σύμφωνα με τον κ. Κατσιλάμπρο, «η βιβλιογραφία βρίθει μελετών που δείχνουν αποτελέσματα ανάλογα με τη μελέτη SΟS.Ειδικότεραως προς τον διαβήτη τύπου 2,τον συχνότερο τύπο που κυρίως αφορά ενήλικα παχύσαρκα άτομα,τα αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά. Ορισμένοι μάλιστα θεωρούν ότι για εξαιρετικά παχύσαρκα,διαβητικά άτομα η γαστρική παράκαμψη είναι μια πολύ σημαντική θεραπεία,η οποία ίσως να ισοδυναμεί με πραγματική ίαση.Χαρακτηριστικά είναι τα αποτελέσματα του Βuchwald και των συνεργατών του στην επιθεώρηση Jurnal of the Αmerican Μedical Αssociation (2004), που κατέδειξαν σαφή υποχώρηση του διαβήτη και άλλων παθολογικών κα ταστάσεων σε χειρουργηθέντα άτομα. Η συγκριτική δε ανάλυση κατέδειξε ότι η γαστρική παράκαμψη είναι πολύ πιο αποτελεσματική από τον δακτύλιο στην επιτυχή αντιμετώπιση του διαβήτη.Σημειώνεται ότι τα διαβητικά αυτά άτομα δεν χρειάζονται πλέον αντιδιαβητικά φάρμακα και το σάκχαρό τους είναι φυσιολογικό».

Θεραπεία του διαβήτη
Η αντιδιαβητική δράση ήταν η ευχάριστη «παρενέργεια» των βαριατρικών επεμβάσεων, αν και αρχικά οι γιατροί δεν γνώριζαν τους ακριβείς λόγους της. Οπως εξηγεί ο καθηγητής: «Πρόσφατες έρευνες έχουν αποκαλύψει ότι η υποχώρηση του διαβήτη οφείλεται αφενός μεν στο χάσιμο βάρους,αλλά όχι μόνο σε αυτό, δεδομένου ότι ήδη μέσα στις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες σημειώνεται μεγάλη καλυτέρευση του σακχάρου.Αυτό οφείλεται σε ορμονικούς λόγους (αύξηση της ορμόνης του γαστρεντερικού σωλήνα GLΡ1, που ερεθίζει τα β-παγκρεατικά κύτταρα για την έκκριση της ινσουλίνης), αλλά και σε άλλους παράγοντες. Πρέπει πάντως εδώ να τονίσουμε ότι οι εγχειρήσεις για θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 αφορούν σε εξαιρετικά παχύσαρκα άτομα και εφόσον υπάρχουν οι επί μέρους προϋποθέσεις,οι οποίες καθορίζονται από τους ειδικά ασχολούμενους με τον διαβήτη παθολόγους και τους ειδικούς χειρουργούς. Προς Θεού, ας μην προστρέξουν όλα τα διαβητικά άτομα στο χειρουργείο!».

Σοβαρές παρενέργειες
Ενας πολύ σημαντικός λόγος για να μην προστρέξει κάποιος στο χειρουργείο, εφόσον μπορεί το θέμα να διευθετηθεί με τις κλασικές μεθόδους, είναι οι ανεπιθύμητες παρενέργειες των επεμβάσεων, οι οποίες σύμφωνα με τον κ. Κατσιλάμπρο «έχουν σήμερα, λόγω αναπτυγμένης εμπειρίας,σύγχρονων λαπαροσκοπικών τεχνικών και άλλων εξελίξεων,σαφώς μειωθεί,αλλά δεν είναι ανύπαρκτες. Δεν θα αναφερθώ σε επί μέρους επιπλοκέςγια κάθε εγχείρηση χωριστά.Θα περιοριστώ μόνο να πω ότι σύμφωνα με πολύ πρόσφατες μελέτες που διενεργήθηκαν στις ΗΠΑ και δημοσιεύτηκαν στην επιθεώρηση Τhe Νew Εngland Jurnal of Μedicine (Ιούλιος 30,2009) τα συγκεντρωτικά νούμερα από 10 ιατρικά κέντρα (διάστημα 2004 ως 2007) έδειξαν ότι μέσα στις 30 πρώτες μετεγχειρητικές ημέρεςυπήρξαν 4,1% βαριές επιπλοκές και 0,3% (περίπου 1 στους 1.000 χειρουργηθέντες) θανάτους. Βεβαίως, ο δακτύλιος αποτελεί- όπως ανέφεραελαφρότερη επέμβαση, αλλά λιγότερο συνήθως αποτελεσματικήκαι επιπλέον απαιτεί τακτικότερη παρακολούθηση (αυξομείωση του εύρους του δακτυλίου από τον γιατρό). Με όλα αυτά δεν θέλω να αποθαρρύνω εκείνους που πρέπει να υποβληθούν σε βαριατρικές επεμβάσεις, αλλά απλώς να τονίσω ότι οι επεμβάσεις πρέπει να γίνονται όταν υπάρχουν οι σωστές ενδείξεις (και μόνο), από τους κατάλληλους χειρουργούς, σε οργανωμένες μονάδες και μετά την κατάλληλη προετοιμασία».

Μια νέα αρχή
Αυτό το οποίο πρέπει να κατανοήσουν οι υποψήφιοι για βαριατρική επέμβαση είναι ότι η ίδια η επέμβαση δεν αποτελεί το τέλος μιας διαδρομής, αλλά μάλλον την αρχή της. Ιδιαίτερης σημασίας είναι η διατροφή, η οποία σύμφωνα με τον κ. Κατσιλάμπρο «απαιτεί εξαιρετική προσοχή και προσαρμόζεται προοδευτικά στα νέα δεδομένα.Αρχικά,κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών, χορηγούνται μόνο υγρά,δηλαδή ζωμοί,χυμοί,γάλα,νερό.Στη συνέχεια δίδονται εύπεπτες τροφές, υπό τύπον πουρέ, και ακολουθεί δίαιτα με μαλακές τροφές. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη χορήγηση επαρκούς λευκώματος, κρεάτων μεσχετικά λίγο λίπος, όπως και γαλακτοκομικών προϊόντων.Οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι στην περίπτωση του γαστρικού bypass θα χρειαστεί η διά βίου λήψη συμπληρωμάτων διατροφής (βιταμινών Β12 και D,μετάλλων, ιχνοστοιχείων, αλλά και ασβεστίου και σιδήρου,καθώς αυτά δεν απορροφώνται επαρκώς) και ότι απαγορεύονται τα σακχαρούχα ποτά.Επίσης,στις εγχειρήσεις δακτυλίου χρειάζεται μεγάλη προσοχή,ώστε τα γεύματα να είναι μικρού όγκου, διότι διαφορετικά ακολουθεί έμετος (όχι σπάνιο σύμβαμα). Οι μπουκιές πρέπει να είναι μικρές κα η διάρκεια του γεύματος μεγάλη.Ενδέχεται για όλη την υπόλοιπη ζωή του να μην μπορεί κάποιος να ανέχεται χωρίς προβλήματα διάφορες τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες,τηγανητά ή πικάντικες τροφές. Εννοείται ότι η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας αποτελεί μια πραγματική ανάγκη.Το ίδιο ισχύει και για την τακτική ιατρική παρακολούθηση από ειδικούς».

Από τα παραπάνω γίνεται προφανές ότι οι βαριατρικές επεμβάσεις είναι σωτήριες όταν γίνονται στους ασθενείς που πρέπει και όταν μετεγχειρητικά ακολουθούνται απαρεγκλίτως οι οδηγίες των ειδικών. Επειδή όμως πρόκειται για σοβαρές ιατρικές πράξεις και όχι για «περίπατο», όπως χαρακτηριστικά λέει ο κ. Κατσιλάμπρος, «γιατροί και ασθενείς θα πρέπει να θυμούνται πως οι βαριατρικές επεμβάσεις είναι η τελευταία λύση για την παχυσαρκία και διενεργούνται μόνο όταν όλες οι άλλες πρακτικές έχουν αποτύχει».

soufleri@dolnet.gr

Ακολουθήστε στο Google News και μάθετε πρώτοι όλες τις ειδήσεις
Δείτε όλες τις τελευταίες Ειδήσεις από την Ελλάδα και τον Κόσμο, από
Science
ΒΗΜΑτοδότης
Σίβυλλα
Helios Kiosk