Ο εικονιζόμενος δρ Ντέιβιντ Νίκολ, καθηγητής Ουρολογίας στο Πανεπιστήμιο του Κουίνσλαντ και διευθυντής του Τμήματος Ουρολογίας και Μεταμόσχευσης Νεφρού στο Νοσοκομείο «Πριγκίπισσα Αλεξάνδρα» στο Μπρισμπέιν της Αυστραλίας, ακολουθεί μια μέθοδο μεταμόσχευσης νεφρού, αποτελεσματική όπως υποστηρίζει ο ίδιος και αμφιλεγόμενη όπως σημειώνουν άλλοι ειδικοί: με δεδομένη την έλλειψη μοσχευμάτων, λαμβάνει άρρωστους με καρκίνο νεφρούς και, αφού τους «επιδιορθώσει», τους μεταμοσχεύει σε ασθενείς που τους έχουν ανάγκη. Μήπως όμως η πραγματική λύση στο πρόβλημα είναι η «επιδιόρθωση» της αδιαφορίας και της άγνοιας που κρατούν χαμηλό τον αριθμό των δωρητών οργάνων;
Οταν ένα μηχάνημα χαλάει, συνηθίζουμε να εξετάζουμε αν επιδέχεται επισκευή προτού λάβουμε απόφαση για την τύχη του. Την ίδια ακριβώς τακτική ακολουθούν στην Αυστραλία, στην Ιαπωνία και στις ΗΠΑ ορισμένοι «μάστορες»… ζώντων μηχανημάτων, για την ακρίβεια νεφρών, προκειμένου να προσφέρουν μοσχεύματα σε ασθενείς που τα έχουν ανάγκη, δεδομένων των τεράστιων ελλείψεων οργάνων για μεταμόσχευση που αποτελούν παγκόσμιο φαινόμενο. Για πολλούς ασθενείς αποτελεί κυριολεκτικά δίλημμα απελπισίας: χρόνια σε μια λίστα αναμονής για μεταμόσχευση νεφρού και ίσως μια χαμένη μάχη για τη ζωή προτού βρεθεί το πολυπόθητο μόσχευμα ή συγκατάθεση για λήψη οργάνου, το οποίο παρουσίασε καρκίνο, και οι ειδικοί παρεμβαίνοντας με τα «εργαλεία» τους προσπάθησαν να το… επιδιορθώσουν. Οταν στην καθημερινότητά μας μιλούμε για επιδιόρθωση μηχανήματος, τα πράγματα είναι απλά, μπορούμε σε περίπτωση αποτυχίας να το αντικαταστήσουμε με άλλο. Τι συμβαίνει όμως όταν η επισκευή αφορά ένα ζωντανό, υψίστης σημασίας για τη ζωή, «μηχάνημα» όπως ο νεφρός και σε τι μεταφράζεται η αποτυχημένη επιδιόρθωσή του για την επιβίωση του ασθενούς;
50 ζωντανές αποδείξεις
Ο ειδικός με τη μεγαλύτερη πείρα σε αυτού του είδους τις πρωτοποριακές – και παράλληλα αμφιλεγόμενες, σύμφωνα με πολλούς ειδήμονες του τομέα – μεταμοσχεύσεις καθηγητής Ουρολογίας στο Πανεπιστήμιο του Κουίνσλαντ και διευθυντής του Τμήματος Ουρολογίας και Μεταμόσχευσης Νεφρού στο Νοσοκομείο Πριγκίπισσα Αλεξάνδρα στο Μπρίσμπεϊν Αυστραλίας δρ Ντέιβιντ Νίκολ απαντά ότι έχει στα χέρια του 50 αποδείξεις (όσοι και οι ασθενείς στους οποίους έχει μεταμοσχεύσει «επισκευασμένο» νεφρό) αναφορικά με την αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Αλλοι επιστήμονες όμως σημειώνουν ότι η λύση στο πρόβλημα της έλλειψης μοσχευμάτων που δεν γνωρίζει σύνορα δεν είναι οι παρακινδυνευμένες «προσεγγίσεις» αλλά η σωστή παρέμβαση στον γενικό πληθυσμό ώστε να «επιδιορθωθεί» η αδιαφορία και η άγνοια που διατηρούν τον αριθμό των δωρητών οργάνων χαμηλό. Τότε, όπως αναφέρουν, οι αποδείξεις ζωής που θα έχουν γιατροί και ασθενείς στα χέρια τους θα είναι εκατομμύρια και όχι απλώς μερικές δεκάδες…
Παρά τις όποιες αντιδράσεις από συναδέλφους του σε παγκόσμιο επίπεδο τα τελευταία χρόνια ο δρ Νίκολ ακολουθεί την «προσέγγιση» της μεταμόσχευσης νεφρών που παρουσίαζαν καρκίνο και «επιδιορθώθηκαν», με πολύ καλά αποτελέσματα, όπως ανέφερε ο ίδιος στο «Βήμα»: «Μέχρι στιγμής έχουμε αντιμετωπίσει 50 περιπτώσεις ασθενών με μεταμόσχευση “επιδιορθωμένου” νεφρού και με πολύ καλά αποτελέσματα. Σε καμία περίπτωση δεν υπήρξε θάνατος εξαιτίας της μεταμόσχευσης – κατεγράφησαν τέσσερις θάνατοι οι οποίοι όμως αποδόθηκαν σε άλλα αίτια. Παράλληλα σε ορίζοντα παρακολούθησης μιας δεκαετίας – με μέσο όρο τα τέσσερα χρόνια – έχουμε διαπιστώσει μόνο μία περίπτωση υποτροπής του καρκίνου σε λήπτη. Εμφανίστηκε μικρός όγκος εννέα χρόνια μετά τη μεταμόσχευση και ο ίδιος ο ασθενής αρνήθηκε να λάβει περαιτέρω θεραπεία».
Ο δρ Νίκολ και η ομάδα του σχεδιάζουν να συνεχίσουν την «εφαρμογή της προσέγγισης» στο μέλλον, καθώς, όπως πιστεύει ο αυστραλός καθηγητής, και οι ίδιοι οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αυτού του είδους τη μεταμόσχευση δηλώνουν «απολύτως ευχαριστημένοι».
Προσεκτική επιλογή
Ολοι οι πάσχοντες νεφροί μπορεί να «επισκευαστούν» ανεξαρτήτως της σοβαρότητας, ή υπάρχουν περιορισμοί; «Προχωρούμε σε “επισκευή” του νεφρού μόνο αν παρουσιάζει μικρό όγκο καθώς έτσι είναι πιο εύκολο να παρέμβουμε και να απαλλάξουμε το όργανο από τη βλάβη. Δεν παρεμβαίνουμε αν ο όγκος είναι μεγάλος καθώς ο κίνδυνος θα είναι άμεσος για τον λήπτη».
Ο δρ Νίκολ πιστεύει βαθιά ότι η μέθοδός του μπορεί να βοηθήσει ασθενείς οι οποίοι χωρίς τη μεταμόσχευση θα πέθαιναν όπως σημειώνει. Και οι 50 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε αυτού του τύπου τη μεταμόσχευση ήταν άνω των 60 ετών και αν συνέχιζαν να υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση 10 από αυτούς θα πέθαιναν ετησίως. Παραδέχεται ότι υπάρχει κίνδυνος επανεμφάνισης του καρκίνου στο μεταμοσχευθέν (πρώην πάσχον) όργανο, ωστόσο, όπως θεωρεί, «οποιοσδήποτε τέτοιος φόβος είναι πολύ μικρότερος από τον φόβο για τη ζωή του ασθενούς χωρίς τη μεταμόσχευση».
Οσο και αν ο αυστραλός καθηγητής υπερασπίζεται την εν λόγω μέθοδο τα πυρά που αυτή δέχεται προέρχονται από πολλές κατευθύνσεις. Μάλιστα στην Ιαπωνία, μια δεύτερη ομάδα που ακολουθεί την ίδια τεχνική στο Νοσοκομείο Ουγουατζίμα Τουκουσουκάι στο Εχιμε, βρίσκεται ήδη υπό το μικροσκόπιο της ιαπωνικής κυβέρνησης η οποία μελετά ενδελεχώς όλα τα δεδομένα και είναι πιθανόν να αποφασίσει την απαγόρευση διεξαγωγής της. Η συγκεκριμένη ομάδα με επικεφαλής τον Μακότο Μανάμι έχει διενεργήσει τα τελευταία 15 και πλέον έτη τέτοιες μεταμοσχεύσεις σε 42 ασθενείς, με μέσο όρο ηλικίας τα 50 έτη. Πέντε χρόνια μετά την επέμβαση το 79% των ασθενών βρισκόταν ακόμη στη ζωή.
«Πράγματι» σημειώνει ο δρ Νίκολ «στην Ιαπωνία υπάρχει περίπτωση απαγόρευσης της μεθόδου, ωστόσο στην Αυστραλία δεν αντιμετωπίζουμε κανένα τέτοιο ενδεχόμενο αφού όλες οι διαδικασίες που ακολουθούνται είναι πλήρως ελεγμένες και γίνονται με πολλή προσοχή» (σ.σ.: πράγματι αξίζει να σημειωθεί ότι ο Μανάμι έχει κατηγορηθεί και στο παρελθόν στην Ιαπωνία για υιοθέτηση αδιαφανών διαδικασιών όπως διεξαγωγή επεμβάσεων χωρίς τη συγκατάθεση των ασθενών). Εκτός από τους αυστραλούς και τους ιάπωνες ειδικούς, παρόμοια περίπτωση μεταμόσχευσης έχει αναφερθεί σε έναν μόνο ασθενή και στην Καλιφόρνια των ΗΠΑ, από ειδικούς του Τμήματος Ουρολογίας του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνιας στο Σαν Φρανσίσκο, με επικεφαλής τον δρα Τζάρεντ Γουίτσον.
Ανάμεικτα συναισθήματα
Και μπορεί σύμφωνα με τα λεγόμενα του δρος Νίκολ οι αυστραλιανές αρχές να υποστηρίζουν αυτό το εγχείρημά του, ωστόσο, όπως ο ίδιος ομολογεί, οι συνάδελφοί του ανά τον κόσμο έχουν υποδεχθεί την «προσέγγισή» του με «αλληλοσυγκρουόμενα» αισθήματα. «Ορισμένοι υποστηρίζουν πως όταν ο όγκος του νεφρού είναι μικρός είναι προτιμότερο να γίνεται μερική εκτομή του νεφρού στην περιοχή του όγκου και να μην αφαιρείται ολόκληρο το όργανο. Η πραγματικότητα όμως είναι ότι αρκετοί ασθενείς επιλέγουν την ολική νεφρεκτομή όταν μαθαίνουν ότι το όργανο έχει προσβληθεί από καρκίνο και ότι αυτά τα όργανα θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν με την κατάλληλη “παρέμβαση” για μεταμόσχευση». Παρά τις όποιες αντιδράσεις ο καθηγητής Νίκολ επιθυμεί να στείλει προς τους ειδικούς όλων των χωρών το μήνυμα ότι «με δεδομένη την έλλειψη οργάνων για μεταμόσχευση σε παγκόσμιο επίπεδο θα έπρεπε να λάβουν υπόψη τη συγκεκριμένη μέθοδο. Στις περιπτώσεις των ασθενών που επιλέγουν αντί για μερική ολική νεφρεκτομή και οι οποίοι έχουν μικρούς όγκους στον νεφρό, ίσως το όργανο το οποίο θα πεταχθεί στον κάλαθο των αχρήστων να χρησιμοποιηθεί για μεταμόσχευση σε ένα άλλο άτομο».
Ωστόσο όχι απλώς αλληλοσυγκρουόμενα αλλά αρνητικά ήταν τα αισθήματα των ελλήνων ειδικών από τους οποίους ζήτησε «Το Βήμα» να σχολιάσουν τη μέθοδο. Ο καθηγητής Χειρουργικής και Μεταμοσχεύσεων Οργάνων στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών και πρόεδρος του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ) κ. Αλκ. Κωστάκης σημείωσε: «Η προσέγγιση αυτή κρίνεται ως απαράδεκτη αφού δεν είναι ποτέ δυνατόν να μεταμοσχεύσουμε έναν νεφρό ο οποίος προηγουμένως έπασχε από καρκίνο. Αν ο χειρουργός που αφαιρεί τον όγκο από τον νεφρό προκειμένου να τον μεταμοσχεύσει σε άλλον ασθενή είναι τόσο ικανός, τότε το ερώτημα είναι για ποιον λόγο δεν άφηνε το όργανο στο σώμα του ασθενούς στον οποίον ανήκε προκειμένου να έχει καλύτερη επιβίωση».
Το φάσμα του καρκίνου
Πράγματι, η επισήμανση του κ. Κωστάκη ενισχύεται και από μελέτη που δημοσιεύθηκε στην επιθεώρηση «The Lancet Oncology», η οποία κατέδειξε ότι στις περιπτώσεις μικρών όγκων στον νεφρό η αφαίρεση απλώς του όγκου και όχι ολόκληρου του οργάνου μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης χρόνιας νεφροπάθειας στους ασθενείς. «Ακόμη και αν οι προθέσεις για εφαρμογή της διαδικασίας είναι οι καλύτερες, πρόκειται για πολύ επικίνδυνη “προσέγγιση”. Και αυτό διότι με τέτοιου είδους επεμβάσεις αυξάνονται δραματικά οι πιθανότητες εμφάνισης καρκίνου στον λήπτη με τραγικά αποτελέσματα». Σύμφωνα με τον πρόεδρο του ΕΟΜ η λύση στην έλλειψη μοσχευμάτων που υπάρχει σε ολόκληρο τον κόσμο συμπεριλαμβανομένης της χώρας μας δεν είναι η εν λόγω παρακινδυνευμένη μέθοδος. «Προκειμένου να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα των ελλείψεων σε όργανα πρέπει να ευαισθητοποιήσουμε τον πληθυσμό ώστε όλο και περισσότεροι να γίνονται δωρητές οργάνων».
Προς την ίδια κατεύθυνση κινείται και η άποψη του κ. Ι. Μπολέτη, νεφρολόγου, διευθυντή του Νεφρολογικού Τμήματος και του Μεταμοσχευτικού Κέντρου του Λαϊκού Νοσοκομείου και μέλους του ΔΣ του ΕΟΜ. «Η λήψη οργάνων για μεταμόσχευση από δότες “σχετικώς υψηλού κινδύνου” προκειμένου να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, αποτελεί γενικώς μια κατάσταση στην οποία έχουμε οδηγηθεί εξαιτίας της απελπιστικής έλλειψης μοσχευμάτων αναφορικά με τις ανάγκες. Από αρκετά χρόνια έχουμε αρχίσει να χρησιμοποιούμε μοσχεύματα από οριακούς δότες οι οποίοι σε παλαιότερες εποχές θα κρίνονταν ακατάλληλοι».
Κινήσεις απελπισίας
Τι σημαίνει ακριβώς οριακός δότης, όμως, και ποια είναι τα… όρια που περικλείουν την έννοιά του; Οπως εξηγεί ο κ. Μπολέτης σήμερα στη χώρα μας το 30% των μεταμοσχεύσεων – στο εξωτερικό τα ποσοστά είναι ακόμη μεγαλύτερα – αφορά οριακούς δότες. Πρόκειται για άτομα πολύ μεγαλύτερης ηλικίας της συνήθους – άνω των 60 ετών – η οποία κρίνεται κατάλληλη για δωρεά μοσχεύματος, άτομα που έχουν αποβιώσει εξαιτίας εγκεφαλικής αιμορραγίας, πράγμα που μαρτυρεί ότι έπασχαν από αθηροσκλήρωση, ή άτομα υπερτασικά. «Ατομα που γενικώς δεν διαθέτουν νεφρούς στην καλύτερη δυνατή κατάσταση αλλά οι ειδικοί κρίνουν ύστερα από επισταμένες και εμβριθείς σχετικές με το θέμα μελέτες ότι είναι προτιμότερο ο ασθενής να λάβει έστω και τέτοιο μόσχευμα παρά να συνεχίσει να υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση. Τώρα πληροφορούμαστε ότι η απελπισία έχει οδηγήσει σε ακόμη πιο προχωρημένες προσεγγίσεις, οι οποίες όμως μπορούν ακόμη και να στοιχίσουν τη ζωή του ασθενούς» υπογραμμίζει ο κ. Μπολέτης και διευκρινίζει ότι σε περίπτωση λήψης μοσχεύματος από οριακό δότη με βάση τη συνήθη πρακτική «το χειρότερο που μπορεί να συμβεί είναι ο νεφρός να αντέξει λιγότερο από ό,τι ο νεφρός υγιέστερου ατόμου. Στη συγκεκριμένη περίπτωση όμως είναι πιθανόν να βλάψουμε τον λήπτη άμεσα, “μεταδίδοντάς” του κακοήθεια. Παράλληλα, αν ο νεφρός που μεταμοσχεύεται έχει υποστεί μερική εκτομή, καταδικάζουμε τον λήπτη σε μικρή επιβίωση, προσαρμόζοντάς του ένα όργανο που δεν είναι άρτιο και το οποίο έχει υποστεί όλη τη διαδικασία της μεταμόσχευσης, με συνέπεια να επιβαρύνεται περαιτέρω». Και ο κ. Μπολέτης καταλήγει λέγοντας ότι η απάντηση στις ατελείωτες λίστες των υποψηφίων για μεταμόσχευση δεν βρίσκεται σε μια μέθοδο η οποία χαρίζει μερικές δεκάδες – αμφιβόλου ποιότητος – μοσχεύματα νεφρού παραπάνω. «Αν η ιδέα της δωρεάς οργάνων διαδοθεί, τότε θα έχουμε πολύ περισσότερα και ασφαλή μοσχεύματα τα οποία πραγματικά θα χαρίζουν καλή και μακρά ζωή σε ασθενείς».
Η «επισκευή» λοιπόν των σκουριασμένων απόψεων, όπως η άγνοια ή και η αδιαφορία οι οποίες δεν επιτρέπουν να αυξηθούν οι υπογραφές στα έντυπα δήλωσης δωρεάς οργάνων, φαίνεται πως αποτελεί μακροπρόθεσμη – και ακίνδυνη – λύση στο έλλειμμα μοσχευμάτων που «πλήττει» και τη χώρα μας…
