από metereologos.gr
Κυριακή 22 Απριλίου 2018
 
 

Μπορούμε να «σβήσουμε» από τον χάρτη έναν καρκίνο!

Σε λίγα χρόνια, η Αυστραλία θα έχει «εκριζώσει» τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας χάρη στη λήψη κατάλληλων μέτρων. Μήπως πρέπεινα ακολουθήσουμε το παράδειγμά της;
Μπορούμε να «σβήσουμε» από τον χάρτη έναν καρκίνο!
Εικόνα ηλεκτρονικού μικροσκοπίου (με τεχνητή χρώση) του «ενόχου» για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (και όχι μόνο) ιού HPV
εκτύπωσημικρό μέγεθος  μεγάλο μέγεθος

 

Ας ξεκινήσουμε με καλά νέα: πριν από μερικές ημέρες ανακοινώθηκε ότι η Αυστραλία αναμένεται να γίνει η πρώτη χώρα παγκοσμίως η οποία θα «σβήσει από τον χάρτη» έναν καρκίνο, και συγκεκριμένα τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, χάρη στη στρατηγική του δωρεάν εμβολιασμού στα σχολεία για τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV), τον «ένοχο» πίσω από την εμφάνιση της νόσου. Σύμφωνα με μελέτη που παρουσίασε η Διεθνής Εταιρεία για τον Ιό των Θηλωμάτων (IPVS), μετά από 11 χρόνια επιτυχούς εμβολιασμού των κοριτσιών αλλά και των αγοριών τα ποσοστά λοίμωξης με τον HPV μειώθηκαν από 22,7% σε μόλις 1,1% στη χώρα! Τι σημαίνει πρακτικά αυτό; Οτι τα συγκεκριμένα αποτελέσματα σε συνδυασμό με ένα νέο Εθνικό Πρόγραμμα Προσυμπτωματικού Ελέγχου που ετέθη σε ισχύ στην Αυστραλία τον περασμένο Δεκέμβριο και το οποίο αφορά διεξαγωγή ανά πενταετία του πολύ πιο ακριβούς από το τεστ Παπ HPV DNA τεστ, της πρώτης δηλαδή εξέτασης πληθυσμιακού προληπτικού ελέγχου των γυναικών, η οποία ανιχνεύει την παρουσία του HPV σε κυτταρικό υλικό από τον τράχηλο της μήτρας, εκτιμάται ότι θα οδηγήσουν σε εξάλειψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μέσα στα επόμενα 15 ως 20 έτη.

Ας συνεχίσουμε με καλά νέα: κυκλοφορεί πλέον και στη χώρα μας εδώ και περίπου δύο μήνες ένα πολύ πιο «ενισχυμένο» εμβόλιο για τον HPV: πρόκειται για ένα νέο πολυδύναμο εμβόλιο εναντίον των επτά πλέον επικίνδυνων ογκογόνων τύπων του ιού (συγκεκριμένα των τύπων 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58), το οποίο παρέχει προστασία από σχεδόν το 90% του κινδύνου καρκινογένεσης στον τράχηλο (έναντι ποσοστού περίπου 70% που επετύγχαναν τα μέχρι σήμερα εμβόλια για τον HPV που κυκλοφορούσαν στην αγορά - ένα τετραδύναμο και ένα διδύναμο).

Ιός unisex


Και ας περάσουμε τώρα στα κακά νέα τα οποία μαρτυρούν ότι αντί στη χώρα μας να ακολουθούμε παραδείγματα προς μίμηση όπως αυτό της Αυστραλίας μάλλον κινούμαστε στον δρόμο της... αποφυγής: στην Ελλάδα όχι μόνο δεν υπάρχει εθνικά οργανωμένο πρόγραμμα εμβολιασμού των εφήβων κοριτσιών, αλλά συγχρόνως το εμβόλιο δεν καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία για χορήγηση στα αγόρια, τη στιγμή που η επιστημονική κοινότητα υπογραμμίζει ότι ο HPV είναι ο υπαίτιος για πλήθος άλλων «γυναικείων» καρκίνων εκτός από αυτόν του τραχήλου της μήτρας, όπως του αιδοίου και του κόλπου, καθώς και «ανδρικών» καρκίνων, όπως του πέους, αλλά και… unisex μορφών της νόσου, όπως του πρωκτού αλλά και του στοματοφάρυγγα και του λάρυγγα - να μην παραλείψουμε και τα επίσης… unisex κονδυλώματα, την πιο συχνή σεξουαλικώς μεταδιδόμενη λοίμωξη που εμφανίζεται συνήθως με τη μορφή θηλωμάτων στο δέρμα και στους βλεννογόνους των ανδρικών και γυναικείων γεννητικών οργάνων. Παράλληλα, από τις αρχές του 2017, η Πολιτεία αποφάσισε να σταματήσει την κάλυψη του εμβολίου στις νέες γυναίκες 18-26 ετών, παρά τις επισημάνσεις των ειδικών σχετικά με το πόσο πολύτιμος είναι ο εμβολιασμός και σε αυτές τις ηλικίες.

Για να κλείσουμε αυτήν την εισαγωγή, τα κακά νέα που μόλις αναφέραμε μάλλον προοιωνίζονται και κακή συνέχεια αφού γεννούν αμφιβολίες για το αν κάποτε θα καταφέρουμε και εμείς να ανακοινώσουμε ότι οδηγούμαστε προς την «εκρίζωση» ενός από τους πιο συχνούς καρκίνους των γυναικών παραγωγικής ηλικίας, παρότι η επιστήμη μάς έχει χαρίσει τα «όπλα» για την εξάλειψή του.

Και αφού κλείσαμε με τα συνοπτικά, ας ξανανοίξουμε το μεγάλο κεφάλαιο HPV παρουσιάζοντας αναλυτικότερα τα τελευταία νέα για αυτόν τον ιό και τα… παρελκόμενά του με τη βοήθεια ενός από τους πλέον ειδικούς του πεδίου, του καθηγητή Μαιευτικής-Γυναικολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου της Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ) και προέδρου της Ελληνικής HPV Εταιρείας κ. Θεόδωρου Αγοραστού. Οπως επισημαίνει ο κ. Αγοραστός στο «Βήμα», έχει περάσει πλέον μία δεκαετία από τότε που ο γερμανός καθηγητής Ιολογίας Χάραλντ τσουρ Χάουζεν έλαβε το Νομπέλ Ιατρικής για την προ 30ετίας ανακάλυψή του ότι απαραίτητος αιτιολογικός παράγοντας για την ανάπτυξη καρκίνου στον τράχηλο της μήτρας είναι η δράση του ιού HPV. «Με βάση την ανακάλυψη αυτή, κατά τη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών προέκυψαν δυο από τις πλέον εντυπωσιακές εξελίξεις στη σύγχρονη ιατρική, το πρώτο προληπτικό εμβόλιο για έναν καρκίνο καθώς και το πρώτο μοριακό τεστ για έλεγχο όλου του γυναικείου πληθυσμού μέσω ανίχνευσης της παρουσίας του HPV σε κυτταρικό υλικό από τον τράχηλο της μήτρας».


Πρόληψη με εγγυήσεις


Αυτό το πρώτο προληπτικό εμβόλιο για έναν καρκίνο που χορηγείται εδώ και περίπου 11 χρόνια έχει πλέον δείξει σε μεγάλο βαθμό τη δυναμική του. «Η μέχρι σήμερα εφαρμογή του HPV εμβολιασμού σε πάνω από 140 χώρες παγκοσμίως και σε ποσότητα άνω των 270.000.000 δόσεων, απέδειξε την υψηλότατη αποτελεσματικότητα της πρωτογενούς αυτής πρόληψης της νόσου και των προσταδίων της, με διαπιστούμενη ήδη σήμερα τη ραγδαία ελάττωση του επιπολασμού του ιού σε νέες γυναίκες, καθώς και τη σαφή μείωση των παθολογικών τεστ Παπανικολάου, των προκαρκινικών τραχηλικών αλλοιώσεων και των θεραπευτικών χειρουργικών επεμβάσεων στον τράχηλο γυναικών» λέει ο καθηγητής.

Και όμως, παρά τους εντυπωσιακούς αυτούς αριθμούς, στην Ελλάδα ο εμβολιασμός για τον HPV κυμαίνεται σε χαμηλά επίπεδα, της τάξεως του 35%-40%, όταν σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες όπως η Βρετανία η εμβολιαστική κάλυψη ξεπερνά το 70% στις ηλικίες 12-13 ετών. Για ποιον λόγο συμβαίνει αυτό; ρωτήσαμε τον κ. Αγοραστό. «Η παραπληροφόρηση είναι η βασική αιτία. Παρά τις διαβεβαιώσεις όλων των επίσημων αρμόδιων οργανισμών αλλά και τις τόσες εκατοντάδες εκατομμύρια δόσεις χορήγησης του εμβολίου που έχουν αποδείξει την ασφάλειά του - οι κύριες παρενέργειες αφορούν ερεθισμό στο σημείο του "τσιμπήματος" ο οποίος υποχωρεί μετά από λίγες ημέρες - γονείς αλλά και γιατροί στη χώρα μας δεν δείχνουν να έχουν πειστεί» απαντά ο καθηγητής. Σημειώνεται ότι πριν από κάποια χρόνια υπήρχαν ισχυρισμοί σχετικά με σύνδεση του εμβολίου για τον HPV με το αυτοάνοσο νευρολογικό σύνδρομο Guillain-Barré, κάτι που στη συνέχεια δεν αποδείχθηκε από τα στοιχεία (άλλωστε μεμονωμένες περιπτώσεις του συνδρόμου μπορεί να εμφανιστούν μετά τη χορήγηση οποιουδήποτε εμβολίου, ακόμη και αυτού της γρίπης). Κατά τον ειδικό, με δεδομένο ότι το εμβόλιο δεν καλύπτεται πλέον στις μεγαλύτερες σε ηλικία γυναίκες, όλο το βάρος πέφτει πια στους παιδιάτρους. «Οι παιδίατροι είναι το "κλειδί" και πρέπει να αναλάβουν να μιλήσουν για τον HPV και το εμβόλιο στους γονείς. Πολλές φορές οι παιδίατροι αναβάλλουν ή αποφεύγουν να κάνουν μια τέτοια συζήτηση με τους γονείς, λόγω της συσχέτισης της μόλυνσης από τον ιό με τη σεξουαλική δραστηριότητα. Δεν είναι όμως έτσι τα πράγματα. Η πρόληψη πρέπει να ξεκινά από τις μικρές ηλικίες για να θωρακιστούν από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα αλλά ακόμη και από τον καρκίνο οι νέοι του αύριο. Παράλληλα και η Πολιτεία οφείλει να αναλάβει σοβαρά τον ρόλο της και να προχωρήσει σε μια οργανωμένη εκστρατεία ενημέρωσης του πληθυσμού».

Σε όλα αυτά που πάνε τη χώρα μας πίσω στη μάχη με τον HPV έρχεται και το «κερασάκι» της μη κάλυψης από 1-1-2017 του εμβολίου για τις νέες γυναίκες 18 ως 26 ετών, προφανώς… ελέω κρίσης. Και όμως, και σε αυτές τις ηλικίες το εμβόλιο είναι πολύτιμο, υπογραμμίζει ο πρόεδρος της Ελληνικής HPV Εταιρείας: «Κατ' αρχάς να τονίσουμε ότι η ένδειξη για τον HPV εμβολιασμό της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών συνεχίζει να αφορά τα κορίτσια ηλικίας 11-26 ετών, γεγονός που αποδεικνύει τη χρησιμότητα και σε αυτές τις ηλικίες, ανεξαρτήτως των αποφάσεων του κράτους ως προς τη δωρεάν χορήγηση».

Για κάθε ηλικία


Ο κ. Αγοραστός δίνει παραδείγματα που αποδεικνύουν με τον καλύτερο τρόπο τη χρησιμότητα του εμβολίου και στις μεγαλύτερες σε ηλικία γυναίκες. «Αν ένα κορίτσι άνω των 18 ετών έχει σεξουαλικές επαφές δεν είναι υποχρεωτικό να έχει μολυνθεί από HPV. Αρα εμβολιαζόμενη αυτή η κοπέλα θα έχει την ίδια πολύ μεγάλη προστασία από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που θα έχει και μια 11χρονη. Συγχρόνως μπορεί μια νέα γυναίκα 29 ετών να έχει μολυνθεί από τον ιό αλλά από τύπους "χαμηλού κινδύνου". Ετσι και πάλι θα προστατευθεί από τους επικίνδυνους ογκογόνους τύπους του HPV. Ακόμη όμως και αν μια γυναίκα π.χ. 33 ετών έχει μολυνθεί από έναν "υψηλού κινδύνου" τύπο του ιού, εμβολιαζόμενη θα έχει προστασία από τους υπόλοιπους έξι ογκογόνους τύπους από τους οποίους προφυλάσσει το καινούργιο, εννεαδύναμο εμβόλιο - μιλούμε και πάλι για πολύ υψηλή προστασία της τάξεως του 50%-90%. Παράλληλα η γυναίκα αυτή θα έχει προστασία από ενδεχόμενη επαναμόλυνση από τον τύπο αυτόν του ιού στο μέλλον. Τέλος, μια 40χρονη γυναίκα που παλαιότερα ήταν φορέας ενός ή και δύο ογκογόνων τύπων του HPV αλλά, χάρη στην άμυνα του οργανισμού της, απαλλάχθηκε από τους τύπους του ιού και τώρα είναι HPV αρνητική, αν εμβολιαστεί θα έχει στο μέλλον σχεδόν πλήρη προστασία από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Πρακτικά λοιπόν, οποιαδήποτε γυναίκα, οποιασδήποτε ηλικίας μπορεί να ωφεληθεί. Απλώς, συνηθίζουμε να μιλούμε για τις γυναίκες μέχρι τα 45 έτη τους διότι ως σήμερα δεν έχουν γίνει μελέτες σε μεγαλύτερες».

Εχοντας πλέον στα χέρια μας (άλλο αν σε κάποιες περιπτώσεις δεν το αξιοποιούμε όπως πρέπει) ένα τόσο δυνατό «χαρτί» πρωτογενούς πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, αλλάζει όπως είναι επόμενο όλο το… μοίρασμα της τράπουλας ενάντια σε αυτή τη μορφή καρκίνου. Και σε ετούτο το σημείο προστίθεται άλλος ένας… άσος που αφορά τη, δευτερογενή αυτή τη φορά, πρόληψη: πρόκειται για το ΗPV DNA τεστ, το οποίο, σύμφωνα με όλα τα τελευταία στοιχεία, δίνει πολύ καλύτερα αποτελέσματα από το «παραδοσιακό» τεστ Παπ όχι μόνο σε θέμα πρόληψης αλλά και κόστους. Οπως τονίζει μάλιστα ο κ. Αγοραστός, τελευταία μελέτη ειδικών του Πανεπιστημίου Χάρβαρντ έδειξε ότι αν διενεργηθεί εμβολιασμός σε ηλικία 12 ετών, η διενέργεια μόνο τεσσάρων ελέγχων με HPV DNA τεστ καθ' όλη τη διάρκεια ζωής της γυναίκας, από την ηλικία των 30 ετών και ανά 10ετία, της προσφέρει προστασία 98% από τον κίνδυνο για καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας! Πολλές χώρες εισάγουν πλέον προγράμματα δευτερογενούς πρόληψης βασισμένα αποκλειστικώς στο HPV DNA τεστ - στη χώρα μας δεν υπάρχει τέτοιο πρόγραμμα, ωστόσο μας πληροφορεί ο καθηγητής ότι έχει συσταθεί αρμόδια επιτροπή από το υπουργείο Υγείας η οποία μέσα στους επόμενους μήνες αναμένεται να εκδώσει συστάσεις για τη δευτερογενή πρόληψη του καρκίνου τραχήλου μήτρας.


Συν Αθηνά...


Και εδώ άλλος ένας «άσος» στον «άσο» του HPV DNA τεστ, ιδιαιτέρως σημαντικός για την Ελλάδα, όπου το ποσοστό των γυναικών που προσέρχονται τακτικά για διενέργεια του «κλασικού» τεστ Παπ δεν υπερβαίνει το 30%. Τα τελευταία χρόνια προτείνεται ως εναλλακτική στο πρόβλημα της μη προσέλευσης των γυναικών για τη διενέργεια του ελέγχου η μέθοδος της αυτολήψης, η διενέργεια δηλαδή του HPV τεστ σε υλικό το οποίο συλλέγει η κάθε γυναίκα μόνη από τον κόλπο της (self-sampling). Η μέθοδος αυτή έχει αποδειχθεί με σειρά μελετών ότι είναι σχεδόν το ίδιο αξιόπιστη και αποτελεσματική με τη μέθοδο κατά την οποία η λήψη του υλικού γίνεται από τον γιατρό ή τη μαία.  
Ας κλείσουμε λοιπόν επισημαίνοντας ότι τα καλά (επιστημονικά) νέα είναι πολλά ενάντια σε έναν άκρως επικίνδυνο ιό που προκαλεί καρκίνο (για την ακρίβεια πολλούς καρκίνους). Και είναι στο χέρι κατ' αρχάς των ιθυνόντων αλλά και του κάθε γονέα να κάνει τα καλύτερα για το… καλό του κάθε παιδιού και τελικώς το γενικό καλό!

Το εμβόλιο «ασπίδα» και για τα αγόρια


Το εμβόλιο για τον HPV δεν προστατεύει μόνο τα κορίτσια αλλά μπορεί να αποτελέσει σημαντική «ασπίδα» και για την υγεία των αγοριών, υπογραμμίζουν οι επιστήμονες. Κατ’ αρχάς, όπως λένε, μόνο μέσω της μεγάλης εμβολιαστικής κάλυψης και στα δύο φύλα μπορεί να επιτευχθεί η αποκαλούμενη «ανοσία της αγέλης» (herd immunity), η οποία τελικώς οδηγεί σε λιγότερη παθολογία στον πληθυσμό, ακόμη και σε όσους δεν έχουν εμβολιαστεί.

Και αν και προφανώς δεν κινδυνεύουν οι άνδρες από τον «γυναικείο» καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, υπάρχουν άλλοι σχετιζόμενοι με τον HPV καρκίνοι που παραμονεύουν και είναι γένους… αρσενικού. Τα στοιχεία δείχνουν ότι η επιβάρυνση και των ανδρών από τον HPV είναι σημαντική και αντιπροσωπεύει το 1/3 των σχετιζόμενων με τον ιό καρκίνων, όπως ο καρκίνος του πέους, του πρωκτού, του στοματοφάρυγγα, του λάρυγγα.

Ας μην ξεχνούμε όμως και τα γεννητικά κονδυλώματα τα οποία «πλήττουν» και τα δύο φύλα απαιτώντας εξειδικευμένη, επίπονη και χρονοβόρα θεραπεία. Καθίσταται λοιπόν σαφές ότι ο εμβολιασμός και των αγοριών για τον ΗPV επιβάλλεται τόσο για την προστασία των ιδίων όσο και των συντρόφων τους. Οπως επισημαίνει ο κ. Αγοραστός «είναι σημαντικό να εμβολιάζονται και τα αγόρια σε μικρή ηλικία, ιδανικά στα 11 έτη, πριν την έναρξη των σεξουαλικών επαφών, οπότε και το εμβόλιο έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα».

Σημαντικά νέα του τελευταίου πανελλήνιου συνεδρίου για τον ΗΡV


Αισιόδοξες ανακοινώσεις σε ό,τι αφορά τον αγώνα ενάντια στον HPV έγιναν πρόσφατα στη Θεσσαλονίκη (συγκεκριμένα από τις 23 ως τις 25 Φεβρουαρίου) κατά τη διάρκεια του 8ου Πανελλήνιου Συνεδρίου για τον ιό με θέμα «HPV λοιμώξεις και σχετιζόμενες παθήσεις». Ιδού δύο από τις σημαντικότερες:

-Μια νέα μελέτη που διεξήχθη στη Φινλανδία έδειξε για πρώτη φορά στατιστικά σημαντική μείωση εμφάνισης διηθητικών καρκίνων (τραχήλου της μήτρας, αιδοίου και στοματοφάρυγγα) σε εμβολιασμένες για τον HPV γυναίκες σε σύγκριση με μη εμβολιασμένες, μέσα σε 10 μόλις χρόνια από την έναρξη του εμβολιασμού. Ενώ υπήρχε ήδη διαπιστωμένη ελάττωση ανίχνευσης της HPV λοίμωξης, καθώς και ελάττωση εμφάνισης κονδυλωμάτων, παθολογικών τεστ Παπ, και προκαρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας στις εμβολιασμένες γυναίκες, η ελάττωση εμφάνισης διηθητικών καρκίνων παρατηρήθηκε τώρα για πρώτη φορά, παρότι, σύμφωνα με τη λεγόμενη «φυσική ιστορία» της νόσου, θα περίμενε κανείς την ελάττωση αυτή μετά από μεγαλύτερο χρονικό διάστημα – 15 ως 20 ετών περίπου.

-Ερευνητικές ομάδες από διαφορετικές χώρες παρουσίασαν στοιχεία σχετικά με την αποκαλούμενη αυτολήψη κολποτραχηλικού υλικού  («self-sampling») για τη διενέργεια του HPV DNA τεστ. Μεταξύ των ανακοινώσεων που δείχνουν τα θετικά αποτελέσματα της μεθόδου ήταν και μια ελληνική. Η γυναικολόγος από την ομάδα του κ. Αγοραστού κυρία Αθηνά Τσερτανίδου παρουσίασε τα πρόδρομα αποτελέσματα του Προγράμματος GRECOSELF με αυτολαμβανόμενο HPV DNA testing σε περίπου 11.000 γυναίκες από όλη σχεδόν την ελληνική επικράτεια. Το GRECOSELF διενεργείται από το ΑΠΘ και το Εθνικό Κέντρο Ερευνας και Τεχνολογικής Ανάπτυξης (ΕΚΕΤΑ) στη Θέρμη Θεσσαλονίκης, με την υποστήριξη των κατά τόπους Υγειονομικών Περιφερειών και τη συνεργασία των Συλλόγων Μαιών-Μαιευτών και των Πανεπιστημιακών Μαιευτικών-Γυναικολογικών Κλινικών ανά τη χώρα. Σύμφωνα με τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα, η μέθοδος της αυτολήψης αποδεικνύεται πιο αποτελεσματική από το τεστ Παπ – έχουν ήδη ανιχνευθεί 48 γυναίκες με προκαρκινικές αλλοιώσεις ή καρκίνο, οι περισσότερες από τις οποίες κατά την τελευταία τριετία είχαν κάνει τεστ Παπ που ήταν «φυσιολογικό», δηλαδή ψευδώς αρνητικό. Παράλληλα η μέθοδος αυτή φαίνεται να είναι πολύ πιο αποδεκτή από τις γυναίκες σε σύγκριση με τη λήψη του δείγματος στη γυναικολογική καρέκλα.






ΕΝΤΥΠΗ ΕΚΔΟΣΗ
Science περισσότερες ειδήσεις

εκτύπωσημικρό μέγεθος  μεγάλο μέγεθος

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ

 
 
σχόλια (0)
 
 
απομένουν 700 χαρακτήρες
Τα πεδία που είναι σημειωμένα με * είναι υποχρεωτικά
 
Τα μηνύματα που δημοσιεύονται στο χώρο αυτό εκφράζουν τις απόψεις των αποστολέων τους. Το ΒΗΜΑ δεν υιοθετεί καθ’ οιονδήποτε τρόπο τις απόψεις αυτές. Ο καθένας έχει δικαίωμα να εκφράζει την γνώμη του, όποια και να είναι αυτή. Δεν δημοσιεύονται συκοφαντικά ή υβριστικά σχόλια και όσα είναι γραμμένα με κεφαλαία γράμματα. Τέτοια μηνύματα θα διαγράφονται όποτε εντοπίζονται.