Το ζητούμενο είναι μια ιατρική βασισμένη σε αποδείξεις (evidence based medicine), έλεγε πρόσφατα διακεκριμένος ξένος γιατρός, απηχώντας την άποψη των συναδέλφων του στο ακροατήριο κατά τη διάρκεια διεθνούς συνεδρίου. Για μας που δεν είμαστε γιατροί το εν λόγω ζητούμενο είναι αυτονόητο: κάθε φορά που χρειαζόμαστε έναν γιατρό ακολουθούμε τις οδηγίες του ακριβώς επειδή πιστεύουμε ότι βασίζονται σε καλά τεκμηριωμένες ιατρικές γνώσεις. Αν λοιπόν δεν είναι αυτονόητη η βασισμένη σε αποδείξεις ιατρική, αυτό σημαίνει ότι υπάρχουν και ιατρικές πρακτικές που δεν βασίζονται σε αποδείξεις; Αυτό είναι ένα πολύ βασανιστικό ερώτημα για να αφεθεί αναπάντητο!
Θέσαμε το ερώτημα στον κ. Κωνσταντίνο Οικονομόπουλο, πρόεδρο του Συλλόγου Νέων Ιατρών, ο οποίος σε συνεργασία με τον φοιτητή Ιατρικής και σύμβουλο του Συλλόγου Νέων Ιατρών κ. Θεόδωρο Σεργεντάνη συνέβαλε πρόσφατα στο να βασίζεται σε αποδείξεις η χειρουργική των μεγάλων αγγείων. Ειδικότερα οι δύο συνεργάτες δημοσίευσαν την εβδομάδα που πέρασε άρθρο τους στη διαδικτυακή έκδοση της επιστημονικής επιθεώρησης «Stroke» συγκρίνοντας το ανοιχτό χειρουργείο με την τοποθέτηση stent (μεταλλικό πλέγμα) για τη θεραπεία της στένωσης της καρωτίδας αρτηρίας.
«Θα πρέπει κανείς να το δει θετικά» μας είπε ο κ. Οικονομόπουλος και συνέχισε: «Καθώς η ιατρική εξελίσσεται, νέες δυνατότητες έρχονται να προστεθούν στις ήδη υπάρχουσες.Είναι λοιπόν αναμενόμενη και ευκταία η αναζήτηση αποδείξεων στην ιατρική».
Δύσκολο δίλημμα
Προκειμένου να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια μιας ιατρικής πράξης διενεργούνται μελέτες στις οποίες λαμβάνουν μέρος εθελοντές ασθενείς. Οι μελέτες σχεδιάζονται έτσι ώστε να αποκαλύψουν τα πιθανά πλεονεκτήματα ή μειονεκτήματα της ιατρικής πράξης. Ετσι έγινε και όταν εμφανίστηκαν τα stents, τα μεταλλικά πλέγματα τα οποία τοποθετούνται στις αρτηρίες των ασθενών προκειμένου αυτές να διατηρούνται ανοιχτές. Μία από τις αρτηρίες στις οποίες τοποθετούνται stents είναι η καρωτίδα αρτηρία, η στένωση της οποίας προκαλεί εγκεφαλικά επεισόδια. Πριν από την ύπαρξη των stents για τη διάνοιξη της καρωτίδας αρτηρίας απαιτούνταν ανοιχτό χειρουργείο. Με την εμφάνιση των stents, τα οποία για να τοποθετηθούν στις αρτηρίες δεν απαιτείται παρά μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική, κάποιοι γιατροί προτιμούσαν να θεραπεύουν τη στένωση της καρωτίδας αρτηρίας με αυτά.
Τόσο τα stents όσο και το ανοιχτό χειρουργείο διαθέτουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα τα οποία φάνηκαν στις συγκριτικές μελέτες. «Το ανοιχτό χειρουργείο βρέθηκε να πλεονεκτεί ως προς τον αριθμό των εγκεφαλικών και των θανάτων σε σχέση με τα stents, τα οποία εμφάνιζαν μειωμένες πιθανότητες τραυματισμού των κρανιακών νεύρων και μειωμένο αριθμό εμφραγμάτων σε σχέση με το ανοιχτό χειρουργείο» λέει ο κ. Οικονομόπουλος. Με άλλα λόγια, οι δύο τεχνικές φάνηκαν αρχικά να είναι εξίσου ωφέλιμες για τον ασθενή με στένωση της καρωτίδας αρτηρίας. Οσο για το κόστος, αν και το ανοιχτό χειρουργείο απαιτεί μακρύτερη διάρκεια νοσηλείας, αυτό ήταν φθηνότερο από την τοποθέτηση stent (εξαιτίας του κόστους του ιδίου του stent!).
Σύμφωνα με τα παραπάνω, ένας αγγειοχειρουργός θα μπορούσε κατά την κρίση του να επιλέξει τη μια ή την άλλη τεχνική και να θεωρεί ότι ασκεί ιατρική βασισμένη σε αποδείξεις. Ωστόσο, παρά τις αρχικές μελέτες, η διαμάχη για το ποια τεχνική ήταν η καλύτερη συνεχιζόταν, όπως μπορεί εύκολα να διαπιστωθεί από τα προγράμματα των συνεδρίων των αγγειοχειρουργών και των επεμβατικών ακτινολόγων. Γιατί άραγε;
Η μελέτη CRΕSΤ
«Οι επί μέρους μελέτες περιλαμβάνουν σχετικά μικρό αριθμό ασθενών και αυτό σημαίνει ότι τα ευρήματά τους δεν έχουν μεγάλη στατιστική ισχύ» εξηγεί ο κ. Οικονομόπουλος. Ακριβώς γι΄ αυτόν τον λόγο αγγειοχειρουργοί, καρδιολόγοι και επεμβατικοί ακτινολόγοι ανέμεναν με ανυπομονησία τα αποτελέσματα της μελέτης CRΕSΤ, στην οποία είχαν συμπεριληφθεί 2.500 ασθενείς και η οποία τελικά δημοσιεύθηκε στην έγκριτη ιατρική επιθεώρηση «Νew Εngland Journal of Μedicine» τον Μάιο του 2010.
Ηταν ακριβώς η δημοσίευση της CRΕSΤ το γεγονός που έκανε τους δύο νεαρούς έλληνες ερευνητές να προβούν σε μια μεταανάλυση όλων των τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών που αφορούσαν τη συγκριτική μελέτη του ανοιχτού χειρουργείου έναντι της τοποθέτησης stent για τη θεραπεία της στένωσης της καρωτίδας αρτηρίας. Η μετα-ανάλυση, η συγκεντρωτική δηλαδή επανεξέταση όλων των επί μέρους μελετών σχετικά με κάποιο θέμα, είναι ένα πολύτιμο εργαλείο στα χέρια των γιατρών. Οπως εξηγεί ο κ. Οικονομόπουλος, «η μετα-ανάλυση έχει τη μεγαλύτερη δυνατή στατιστική ισχύ σε σχέση με τις επί μέρους αναλύσεις καθώς το δείγμα, ο αριθμός δηλαδή των ασθενών,είναι το άθροισμα των δειγμάτων των επί μέρους μελετών». Η μετα-ανάλυση
Τι είδαν όμως οι έλληνες επιστήμονες στην CRΕSΤ που δεν τους ικανοποίησε; «Διαπιστώσαμε ότι, ενώ τα νούμερα ήταν ξεκάθαρα υπέρ του ανοιχτού χειρουργείου, η συζήτηση που συνόδευε τη μελέτη ήταν πολύ διπλωματική» λέει ο κ. Οικονομόπουλος. Οι δύο συνεργάτες προχώρησαν λοιπόν σε μια μετα-ανάλυση 13 διαφορετικών μελετών με σύνολο ασθενών που ξεπερνούσε τις 7.500 (3.723 είχαν υποβληθεί σε ανοιχτό χειρουργείο ενώ σε 3.754 είχε τοποθετηθεί stent). Αντίθετα με ό,τι θα ανέμενε κανείς, το ανοιχτό επεμβατικό χειρουργείο βρέθηκε να είναι σαφώς προτιμητέο σε σχέση με τα stents, ειδικά σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας. Ειδικότερα σε ασθενείς 70 ετών και άνω το ανοιχτό χειρουργείο συνδεόταν τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα με λιγότερα εγκεφαλικά επεισόδια σε σχέση με την τοποθέτηση stent. Τα ευρήματα των ελλήνων επιστημόνων μπορούν να αλλάξουν την κλινική πρακτική στην αντιμετώπιση της στένωσης της καρωτίδας αρτηρίας. Θα συμβεί άραγε αυτό; Λαμβάνονται υπόψη τα αποτελέσματα τέτοιων μελετών; «Εξαρτάται από το πεδίο» μας απαντά ο κ. Οικονομόπουλος και εξηγεί: «Στην ογκολογία η κλινική πρακτική αλλάζει ταχύτατα έπειτα από ευρήματα που αφορούν ενδείξεις φαρμάκων.Η χειρουργική είναι ένα πεδίο στο οποίο υπεισέρχονται διάφοροι παράγοντες.Ενας παράγοντας είναι οι ικανότητες του χειρουργού, αυτό που γνωρίζει να κάνει καλύτερα. Ενας δεύτερος είναιη άποψη του ασθενούς και ένας άλλος οι πιέσεις από το σύστημα υγείας».
Πάντως οι έλληνες επιστήμονες εκτιμούν ότι τα αποτελέσματα της εργασίας τους σύντομα θα αποτελέσουν ένα καλό εργαλείο για τη λήψη της κρίσιμης απόφασης «χειρουργείο ή stent» καθώς η προσωπική εμπειρία των γιατρών έχει ήδη διαμορφώσει το πλαίσιο για την άμεση αποδοχή της. Με άλλα λόγια, οι γιατροί έβλεπαν στη δική τους καθημερινή πρακτική την υπεροχή του ανοιχτού χειρουργείου. Τώρα ο κ. Οικονομόπουλος και ο κ. Σεργεντάνης τούς έδωσαν τις αποδείξεις που χρειάζονταν.
