από metereologos.gr
Δευτέρα 16 Ιουλίου 2018
 
 
Η δυνατότητα χειρουργικής απαλλαγής από τον διαβήτη τύπου 2 για παχύσαρκα άτομα διαφαίνεται τώρα πλέον ως μια ρεαλιστική προοπτική. Ποιες είναι οι τεχνικές που συνιστώνται και τι υπόσχονται για τη θεραπεία της νόσου

Ζωή χωρίς τον διαβήτη

ΙΑΤΡΙΚΗ
Ζωή χωρίς τον διαβήτη
εκτύπωσημικρό μέγεθος  μεγάλο μέγεθος

 



Πάνω από 200 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλον τον κόσμο πάσχουν σήμερα από σακχαρώδη διαβήτη. Στην Ελλάδα το ποσοστό του πληθυσμού που πάσχει από τη νόσο αυτή ανέρχεται σε 7%. Στις ΗΠΑ η νόσος αποτελεί την πέμπτη συνηθέστερη αιτία θανάτου με πάνω από 70.000 θύματα τον χρόνο.

Υπάρχουν δύο τύποι διαβήτη. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 ή διαβήτης του ενηλίκου αποτελεί το 90%-95% όλων των περιπτώσεων διαβήτη. Πρόκειται για μια χρόνια νόσο για την οποία δεν υπάρχει ακόμη θεραπεία. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 παρουσιάζεται όταν το πάγκρεας δεν παράγει καθόλου ινσουλίνη, είναι σπανιότερος τύπος και εμφανίζεται συνήθως στην παιδική ηλικία.

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 οφείλεται στον τρόπο με τον οποίον ο οργανισμός παράγει και χρησιμοποιεί την ινσουλίνη. Συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές, όπως προβλήματα όρασης (ακόμη και τύφλωση), νευροπάθεια, νεφροπάθεια (ως και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια), αγγειοπάθεια (που μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε ακρωτηριασμό των άκρων), εγκεφαλικά, επικίνδυνες λοιμώξεις, μεταβολικές και ψυχολογικές διαταραχές οι οποίες τελικά μπορεί να οδηγήσουν σε μεγάλο ποσοστό ανικανότητας για εργασία (50%), αλλά και σε πρόωρο θάνατο.

Για την ασθένεια αυτή, όπως ειπώθηκε, δεν υπάρχει θεραπεία, αλλά μόνο η ελπίδα ότι μπορεί να ρυθμιστεί ακολουθώντας αυστηρή δίαιτα και φαρμακευτική αγωγή και υιοθετώντας διά βίου έναν προσεκτικό τρόπο ζωής. Δυστυχώς πολλοί ασθενείς δε μπορούν να ζουν όλη τους τη ζωή με αυτούς τους περιορισμούς και έτσι, παρ' όλες τις σκληρές διαιτητικές προσπάθειες και τις φαρμακευτικές αγωγές, αργά ή γρήγορα έρχονται αντιμέτωποι με τις σοβαρές επιπλοκές της νόσου.

Τα τελευταία χρόνια, στα δυσοίωνα αυτά νέα για τους διαβητικούς, έρχονται όλο και περισσότερα πειραματικά και κλινικά μηνύματα ότι υπάρχει θεραπεία για τον διαβήτη - και η θεραπεία αυτή είναι χειρουργική.

Χειρουργικές τεχνικές

Οι καθιερωμένες τα τελευταία χρόνια χειρουργικές τεχνικές για τη θεραπεία της «κακοήθους» ή «νοσογόνου» παχυσαρκίας καταδεικνύουν ότι, εκτός από τη σημαντική απώλεια βάρους, συνοδεύονται και από σημαντική βελτίωση ως και πλήρη θεραπεία του διαβήτη (φυσιολογικές τιμές γλυκόζης αίματος και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και διακοπή όλων των αντιδιαβητικών φαρμάκων). Μάλιστα το ενδιαφέρον είναι ότι η επιστροφή σε φυσιολογικές τιμές γλυκόζης και ινσουλίνης επιτυγχάνεται πολύ πιο γρήγορα απ' ό,τι η απώλεια βάρους. Φαίνεται, δηλαδή, ότι η απώλεια βάρους αυτή καθαυτή δεν αποτελεί τον μόνο μηχανισμό για τη θεραπεία του διαβήτη.

Ως πρόσφατα η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας ενδεικνυόταν μόνο σε άτομα με «κακοήθη» ή «νοσογόνο» παχυσαρκία, δηλαδή με δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) πάνω από 40. Είναι γνωστό, ωστόσο, ότι το 10%-15% των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 έχει φυσιολογικό βάρος.

Σε μια πρόσφατη συνάντηση 150 ειδικών από όλο τον κόσμο στη Ρώμη (Μάρτιος 2007) για την αξιολόγηση της χειρουργικής θεραπείας του διαβήτη συζητήθηκε, εκτός από το όφελος της χειρουργικής θεραπείας της κακοήθους παχυσαρκίας στην αντιμετώπιση του διαβήτη, και ο πιθανός ρόλος του χειρουργείου στην αντιμετώπιση του διαβήτη σε άτομα ελαφρώς παχύσαρκα, δηλαδή με ΒΜΙ 30-35.

Στη συνάντηση της Ρώμης (στην οποία η πλειοψηφία που ψήφισε τις αποφάσεις δεν ήταν χειρουργοί) αποφασίστηκε η βαριατρική χειρουργική, δηλαδή η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, να συνιστάται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και δείκτη μάζας σώματος πάνω από 35. Επιπλέον αποφασίστηκε ότι η βαριατρική χειρουργική αποτελεί επιλογή και εναλλακτική λύση για διαβητικούς ασθενείς χωρίς νοσογόνο παχυσαρκία με ΒΜΙ μεταξύ 30 και 35.

Αποτελεσματικότητα των σημερινών τεχνικών

Πρόσφατα πειραματικά δεδομένα δείχνουν ότι η παράκαμψη του δωδεκαδακτύλου και της αρχής της νηστίδος (πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου) αποτελεί τον κύριο μηχανισμό στη θεραπευτική αντιμετώπιση του διαβήτη. Ακόμη όμως και χειρουργικές επεμβάσεις για τη νοσογόνο παχυσαρκία που δεν περιλαμβάνουν παράκαμψη του γαστρεντερικού σωλήνα μπορούν να έχουν πολύ καλά αποτελέσματα στη θεραπεία του διαβήτη.

Ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος

Εδώ και πολλά χρόνια είναι γνωστή η τεχνική της τοποθέτησης ενός δακτυλίου γύρω από την αρχή του στομάχου, ο οποίος έχει στο εσωτερικό του ένα άλλο μπαλόνι το οποίο μπορεί να φουσκώνει και να περιορίζει περαιτέρω τη δίοδο των τροφών από τον οισοφάγο στο υπόλοιπο στομάχι.

Σύμφωνα με μια πρόσφατη, καλά σχεδιασμένη μελέτη η οποία δημοσιεύτηκε στο έγκριτο ιατρικό περιοδικό JAMA (23 Ιανουαρίου 2008), το 73% από τους 60 διαβητικούς ασθενείς της μελέτης είχε πλήρη θεραπεία του διαβήτη μετά τη χειρουργική τοποθέτηση του γαστρικού δακτυλίου σε σύγκριση με μόνο 13% βελτίωση στην ομάδα των διαβητικών που δεν χειρουργήθηκαν αλλά αντιμετωπίστηκαν μόνο με εντατική δίαιτα, γυμναστική, αλλά και χορήγηση ινσουλίνης, μετφορμίνης και άλλων φαρμάκων. Τα 60 αυτά άτομα μέσης ηλικίας 47 ετών είχαν ΒΜΙ από 30 ως 40 (22% ΒΜΙ < 35).

Γαστρική παράκαμψη

Αλλες, πιο επιθετικές χειρουργικές θεραπείες, όπως η γαστρική παράκαμψη, έχουν καλύτερα και μακροχρόνια αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας και στη θεραπεία του διαβήτη, αλλά ενέχουν και αυξημένους εγχειρητικούς κινδύνους. Στη γαστρική παράκαμψη κόβεται το στομάχι σε σημείο που να παραμένει ένας μικρός θύλακος και δημιουργείται μια παράκαμψη τμήματος του εντερικού σωλήνα που αποτελεί μαζί με το περιορισμένο στομάχι τον μηχανισμό της απώλειας βάρους.

Γαστρικό μανίκι


Η σχετικά πρόσφατη ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνικής για την κακοήθη παχυσαρκία που ονομάζεται γαστρικό μανίκι (sleeve gastrectomy) έχει πολλά πλεονεκτήματα εγχειρητικά και μετεγχειρητικά σε σχέση με τις άλλες δύο χειρουργικές τεχνικές, αλλά δεν υπάρχουν ακόμη μακροχρόνιες μελέτες για τα αποτελέσματα και συγκεκριμένα για τη θεραπεία του διαβήτη. Παρ' όλα αυτά αποτελεί την πρώτη χειρουργική τεχνική που βασίζεται πλέον σε μεταβολική παρέμβαση, που είναι η ελάττωση της ορμόνης της πείνας η οποία λέγεται γρελίνη, και όχι μόνο στον περιορισμό της διόδου της τροφής προς το έντερο.

Νέες θεωρίες και τεχνικές

Ο Francesco Rubino είναι επικεφαλής της Γαστρεντερολογικής Μεταβολικής Χειρουργικής στο διακεκριμένο νοσοκομείο New York Presbyterian του Πανεπιστημίου Cornell των ΗΠΑ. Σε ένα πρόσφατο άρθρο στο Diabetes Care (Φεβρουάριος 2008) περιγράφει τις πειραματικές μελέτες που έχει δημοσιεύσει τα τελευταία δύο χρόνια και δείχνουν την άμεση σχέση της παράκαμψης του πρώτου τμήματος του λεπτού εντέρου (δωδεκαδακτύλου και νηστίδος) στη θεραπεία του διαβήτη. Οι πειραματικές αυτές παρατηρήσεις τον οδήγησαν στον σχεδιασμό μιας νέας χειρουργικής τεχνικής για τη θεραπεία του διαβήτη, η οποία δεν βασίζεται ούτε στον περιορισμό του μεγέθους του στομάχου ούτε στην απώλεια βάρους του ασθενούς. Ονομάζεται Duodenal Jejunal Bypass και έχει εφαρμοσθεί ήδη κλινικά και με επιτυχία σε άτομα που πάσχουν από τη νόσο.

Η θεωρία για την επιτυχία της επέμβασης αυτής βασίζεται στην παρέμβαση στα επίπεδα των ορμονών του γαστρεντερικού που ονομάζονται ινκρετίνες (incretins). Οι ινκρετίνες παράγονται κατά τη διάρκεια της διόδου των τροφών που ενεργοποιούν την παραγωγή της ινσουλίνης. Επειδή η υπερβολική παραγωγή ινσουλίνης μπορεί να οδηγήσει σε υπογλυκαιμία, ο οργανισμός έχει ένα «αντι-incretin» μηχανισμό που ενεργοποιείται από την ίδια τη δίοδο τροφών, ώστε να ελαττώνεται τόσο η παραγωγή όσο και η δράση της ινσουλίνης. Σε ορισμένα άτομα το δωδεκαδάκτυλο και η νηστίς παράγουν περισσότερη «αντι-incretin», με αποτέλεσμα να ελαττώνεται η έκκριση ινσουλίνης και να μπλοκάρεται η δράση της και τα άτομα αυτά να αναπτύσσουν διαβήτη τύπου 2. Με τη χειρουργική παράκαμψη και τον αποκλεισμό από το αρχικό λεπτό έντερο της διόδου των τροφών σταματάει η υπερβολική παραγωγή «αντι-incretin», με αποτέλεσμα τη θεραπεία του διαβήτη.

Τι να περιμένουμε στο άμεσο μέλλον

Τον ερχόμενο Σεπτέμβριο θα πραγματοποιηθεί στη Νέα Υόρκη το πρώτο Παγκόσμιο Συνέδριο για τη χειρουργική θεραπεία του διαβήτη τύπου 2. Εισηγητές θα είναι ενδοκρινολόγοι, χειρουργοί, ερευνητές, εκπρόσωποι μεγάλων επιστημονικών εταιρειών και πολλοί άλλοι που ασχολούνται με το μεγάλο πρόβλημα της δημόσιας υγείας που είναι ο διαβήτης. Οι ηγέτες αυτής της προσπάθειας είναι μη χειρουργοί και προέρχονται από τα πλέον αναγνωρισμένα ιατρικά κέντρα και οργανισμούς των ΗΠΑ, της Ευρώπης και της Αυστραλίας, όπως ο Dr. Lee Kaplan από το Harvard, ο Dr. David Cumming από το Washington University, ο Dr. Van Hubbard από το National Institute of Health (ΝΙΗ).

Το 2025 υπολογίζεται ότι περίπου 380 εκατ. άνθρωποι θα είναι διαβητικοί. Η καλύτερη και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της νόσου αυτής, η οποία οδηγεί στην πιο συχνή μορφή τύφλωσης στους ενηλίκους, αλλά και στον πρόωρο θάνατο από καρδιαγγειακές και νεφρολογικές επιπλοκές, πρέπει να αποτελέσει μέριμνα όλης της ιατρικής κοινότητας, ανεξαρτήτως ειδικότητας και πιθανών ειδικών συμφερόντων.

Χειρουργοί οι οποίοι ειδικεύονται στη λαπαροσκοπική βαριατρική χειρουργική θα πρέπει να συνεργαστούν στενά με ενδοκρινολόγους και άλλους κλινικούς γιατρούς που ασχολούνται με τον διαβήτη, ώστε κάτω από αυστηρά προκαθορισμένα πρωτόκολλα να προχωρήσει η εργαστηριακή και κλινική προσπάθεια για την καλύτερη χειρουργική θεραπεία του διαβήτη. Ηδη η American Society for Bariatric Surgery, όπως και άλλες μεγάλες επιστημονικές εταιρείες των ΗΠΑ, προσάρμοσε τον τίτλο και το καταστατικό της ώστε να περιλαμβάνουν δραστηριότητες της νέας μεταβολικής χειρουργικής. Ονομάζεται πλέον American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Παράλληλα, στο Cornell δημιουργήθηκε το Diabetes Surgery Centre, ενώ στο έγκριτο ιατρικό κέντρο Cleveland Clinic δημιουργήθηκε το Bariatric and Metabolic Institute με κύριο σκοπό τη χειρουργική αντιμετώπιση του διαβήτη. Χαρακτηριστικός είναι ο τίτλος του προαναφερθέντος παγκοσμίου συνεδρίου της Νέας Υόρκης: Δεν πρόκειται για «τη ζωή με τον διαβήτη», που είναι το γνωστό σημερινό μότο αλλά για «τη ζωή χωρίς τον διαβήτη», που είναι ο μελλοντικός στόχος αυτών των προσπαθειών.

* Ο καθηγητής κ. Δημήτριος Λινός είναι Consultant στο Massachusetts General Hospital της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Harvard και Διευθυντής της Α´ Χειρουργικής Κλινικής του Θεραπευτηρίου Υγεία.



Science περισσότερες ειδήσεις

εκτύπωσημικρό μέγεθος  μεγάλο μέγεθος

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ

 
 
σχόλια (0)
 
 
απομένουν 700 χαρακτήρες
Τα πεδία που είναι σημειωμένα με * είναι υποχρεωτικά
 
Τα μηνύματα που δημοσιεύονται στο χώρο αυτό εκφράζουν τις απόψεις των αποστολέων τους. Το ΒΗΜΑ δεν υιοθετεί καθ’ οιονδήποτε τρόπο τις απόψεις αυτές. Ο καθένας έχει δικαίωμα να εκφράζει την γνώμη του, όποια και να είναι αυτή. Δεν δημοσιεύονται συκοφαντικά ή υβριστικά σχόλια και όσα είναι γραμμένα με κεφαλαία γράμματα. Τέτοια μηνύματα θα διαγράφονται όποτε εντοπίζονται.