Βελτίωση ή κατάργηση;
Στο πρόγραμμά για την Υγεία το κόμμα της αξιωματικής αντιπολίτευσης κατέθεσε προσφάτως σειρά μέτρων και μεταρρυθμιστικών παρεμβάσεων και για τη διακίνηση των φαρμάκων. Οι προτάσεις αυτές δίνουν το έναυσμα για περαιτέρω ανταλλαγή απόψεων, προκειμένου να αναδειχθούν οι καλύτεροι τρόποι αντιμετώπισης των προβλημάτων γύρω από το καίριο αυτό ζήτημα. Παρ’ ότι αρκετά από τα προτεινόμενα μέτρα είναι προς την ορθή κατεύθυνση, η δέσμη των προτάσεων είναι αποσπασματική και δεν αναφέρεται ούτε, πολύ περισσότερο, παρεμβαίνει στις νομοθετημένες περιοριστικές εξαρτήσεις του χώρου του φαρμάκου από μη ιατροφαρμακευτικούς φορείς. Κυρίως όμως αιφνιδιάζει και προβληματίζει η προτεινόμενη κατάργηση του καταλόγου («λίστας») των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, ενός δοκιμασμένου μέτρου περιστολής και ελέγχου των αλόγιστων φαρμακευτικών δαπανών.
Στην κορυφή των προτεινόμενων μέτρων είναι η αναδιοργάνωση και ο εκσυγχρονισμός του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΟΦ). Δεν υπάρχει αμφιβολία για την ανάγκη όχι μόνο του εκσυγχρονισμού αλλά και των ριζικών ανατροπών στη δομή και στη λειτουργία του ΕΟΦ για τον έλεγχο της ποιότητας και της διακίνησης των φαρμακευτικών προϊόντων. Δεν πρέπει όμως να λησμονείται ότι ο ΕΟΦ, παρ’ ότι έχει θεωρητικά το πλαίσιο, τελικά καταλήγει ένας εκτελεστικός βραχίονας για τη διαχείριση και υλοποίηση των ευρύτερων στρατηγικών επιλογών τής εκάστοτε ηγεσίας του υπουργείου Υγείας. H χρηματοδότηση και το εύρος των κινήσεων και των αρμοδιοτήτων του καθώς και η δυνατότητα αναβαθμισμένων παρεμβάσεών του εξαρτώνται άμεσα από την πολιτική ηγεσία του υπουργείου. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη όταν γίνεται πρόταση για την αναδιοργάνωση του οργανισμού. Χαρακτηριστικό παράδειγμα των εγγενών περιορισμών της λειτουργίας του ΕΟΦ, με τα υφιστάμενα νομοθετικά πλαίσια, αποτελεί ο καθορισμός της τιμής των φαρμάκων από το υπουργείο Εμπορίου. Ετσι οι τιμές των φαρμάκων καθορίζονται μόνο με οικονομικά κριτήρια. Εξάλλου, η διαμόρφωση της τιμής των φαρμάκων, με βάση τη μικρότερη τιμή της Ευρώπης, όπως προβλέπει η ισχύουσα σχετική αγορανομική διάταξη, παρ’ ότι συμβάλλει στη μείωση της δαπάνης, έχει συντελέσει στην εμφάνιση σημαντικών οικονομικών αλλά και άλλων επιπλοκών στην κίνηση του φαρμάκου.
Εκχώρηση αρμοδιοτήτων
Μία ακόμη αξιοσημείωτη παρενέργεια των παραπάνω είναι και η διακίνηση των φαρμάκων με τη μορφή των οικονομικώς συμφερουσών για τις φαρμακοβιομηχανίες, μικρών συσκευασιών, δηλαδή αυτών που περιέχουν δισκία για τη θεραπεία διάρκειας ενός μηνός. Χωρίς λοιπόν αναφορά στην πολιτικού χαρακτήρα γενεσιουργό αιτία τους και χωρίς παράλληλη καθιέρωση μεγαλύτερων συσκευασιών, ειδικότερα όταν χορηγούνται σε άτομα με χρόνιες παθήσεις, το μέτρο δημιουργίας νοσοκομειακών συσκευασιών θα έχει αποσπασματικό χαρακτήρα με αμφίβολη επιτυχία. Αν όντως επιδιώκεται πραγματική αναβάθμιση, θα πρέπει η διαμόρφωση των τιμών των φαρμάκων να μεταφερθεί σε ειδική υπηρεσία του ΕΟΦ, έτσι ώστε να λαμβάνονται υπόψη, πέρα από τα οικονομικά, τα ιατρικά και φαρμακο-οικονομικά κριτήρια. Τέτοια εκχώρηση αρμοδιοτήτων στον ΕΟΦ δεν θα βελτιώσει τη διαχειριστική λειτουργία του, αλλά θα τον μετατρέψει σε ενισχυμένο φορέα δραστικών παρεμβάσεων, πρωτοβουλιών και συντονισμού όλων των εμπλεκομένων, δηλαδή της πολιτείας, της φαρμακοβιομηχανίας και των ασφαλιστικών ταμείων.
Μήπως λοιπόν ήρθε ο χρόνος να θεωρήσει η πολιτική ηγεσία ότι ο ΕΟΦ πρέπει να αποτελέσει μια ανεξάρτητη διοικητική αρχή;
Θετικό είναι το προτεινόμενο μέτρο της πλήρους κεντρικής μηχανοργάνωσης στον ΕΟΦ για την έγκαιρη εντόπιση των αναγκών της αγοράς και την επάρκεια φαρμακευτικών προϊόντων σε περιπτώσεις εκτάκτων αναγκών. Θεωρούμε ότι η πλήρης μηχανοργάνωση πρέπει να επεκταθεί στα νοσοκομεία, στις μονάδες κλινικής φαρμακολογίας και τα ασφαλιστικά ταμεία. Με αυτόν τον τρόπο θα παρακολουθούνται και θα ελέγχονται οι πρακτικές και οι συμπεριφορές της συνταγογραφίας. Θετική είναι επίσης και η πρόταση για την ενημέρωση των γιατρών και των φαρμακοποιών με διοργάνωση ημερίδων και έκδοση δελτίου ενημέρωσης. Αλλωστε τέτοιου είδους πρωτοβουλίες έχουν εφαρμοστεί από τον ΕΟΦ κατά την περίοδο 2000-2001, με την καθιέρωση διαδικασιών επιτήρησης των χρηματοδοτήσεων των ιατρικών συνεδρίων από τις φαρμακοβιομηχανίες και την έγκυρη ενημέρωση μέσω του «Ιατρικού Βήματος», επισήμου οργάνου του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου, δηλαδή περιοδικού που λαμβάνουν όλοι οι γιατροί της χώρας μας.
Ας αναφερθούμε τώρα στη «λίστα» των φαρμάκων.
H αύξηση των δαπανών
Ενώ το πρόγραμμα της αξιωματικής αντιπολίτευσης αναφέρεται στις διογκωμένες φαρμακευτικές δαπάνες και προτείνει τη μηχανοργάνωση ως εργαλείο περιστολής τους, μοιάζει αιφνιδιαστική και ανακόλουθη η πρόταση για την κατάργηση της «λίστας» με πρόσχημα την «ισότιμη πρόσβαση όλων των ασθενών στη φαρμακευτική θεραπεία».
Τι είναι η «λίστα» των συνταγογραφουμένων φαρμάκων και σε τι αποσκοπεί; Είναι ένα σύνολο φαρμακευτικών ουσιών που συνεχώς ανανεούται και αναπτύσσεται από επιτροπές ειδικών με βάση αυστηρά επιστημονικά κριτήρια. Με άλλα λόγια, επιλέγονται φάρμακα με αποδεδειγμένη θεραπευτική αξία και συγχρόνως γίνεται προσπάθεια για την ελάττωση του κόστους επί τη βάσει φαρμακο-οικονομικών κριτηρίων. Το τελευταίο σήμερα γίνεται πιο επιτακτικό, διότι οι δαπάνες από την κατανάλωση των φαρμάκων αυξάνονται συνεχώς λόγω:
1) Της πληθώρας βιοτεχνολογικά παραγομένων ουσιών (π.χ. μονοκλωνικών αντισωμάτων, αυξητικών παραγόντων, ιντερφερονών κτλ.).
2) Της συνδυαστικής θεραπείας (συγχορήγηση δύο ή περισσοτέρων θεραπευτικών ουσιών) για την αντιμετώπιση συχνών νοσημάτων, όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι νεοπλασίες, τα αυτοάνοσα και άλλα νοσήματα.
3) Της αύξησης του προσδόκιμου επιβίωσης και επομένως της αύξησης του αριθμού των ατόμων της τρίτης ηλικίας.
Για τους παραπάνω λόγους η πλειοψηφία των ευρωπαϊκών χωρών διαθέτει «λίστες» φαρμάκων. Το 1996 με ενθουσιασμό αναλάβαμε τη δημιουργία «λίστας» για την Ελλάδα, γιατί θεωρούσαμε ότι με την εφαρμογή αυστηρά επιστημονικών κριτηρίων θα περιορισθεί η μη ορθολογική πολυφαρμακία, θα προστατευθεί η δημόσια υγεία και θα περιοριστεί η αλόγιστη και παράλογη σπατάλη του δημοσίου χρήματος, χωρίς να διακινδυνεύει στο παραμικρό η υγεία των πολιτών. Στη χώρα μας υπήρχαν δύο επιπρόσθετοι λόγοι για τη δημιουργία «λίστας»: α) η σχετικά εύκολη εθνική διαδικασία για τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας φαρμακευτικών ουσιών, με αποτέλεσμα την κυκλοφορία πολλών φαρμάκων χωρίς αποδεδειγμένη θεραπευτική αξία και β) η ύπαρξη αντιγράφων πρωτοτύπων φαρμακευτικών ουσιών, των οποίων δυστυχώς η φαρμακευτική ισοδυναμία δεν ελέγχεται σε σχέση με αυτή των πρωτοτύπων.
Πολεμική αντίδραση
Οι δύο αυτές παράμετροι προκάλεσαν έντονη, πολεμική αντίδραση της φαρμακοβιομηχανίας στη «λίστα» φαρμάκων. Δεδομένων των ιδιαιτεροτήτων του φαρμάκου στη χώρα μας, χρησιμοποιήσαμε για την κατάρτισή της ως επιστημονικό κριτήριο εισαγωγής του φαρμάκου στη «λίστα», την παρουσία του σε δύο «λίστες» ευρωπαϊκών κρατών, εκ των οποίων η μία να είναι χώρα της Βόρειας Ευρώπης και ως οικονομικό κριτήριο για την εισαγωγή στη «λίστα» της φαρμακευτικής ουσίας η τιμή της να μην υπερβαίνει το 50% του μέσου όρου των τιμών όλων των ίδιων φαρμακευτικών ουσιών.
Με τα κριτήρια αυτά επιτύχαμε να μην εισαχθούν στη «λίστα» συνταγογραφούμενων φαρμάκων φαρμακευτικές ουσίες οι οποίες δεν έχουν καμία αποδεδειγμένη θεραπευτική δράση και που μόνος σκοπός της κυκλοφορίας τους ήταν ίσως ο πλουτισμός του συνταγογραφούντος γιατρού και της εταιρείας που προωθούσε την αντίστοιχη φαρμακευτική ουσία.
H αντίδραση της φαρμακοβιομηχανίας ήταν εντονότατη και το υπουργείο υπέκυψε στις πιέσεις, δημιουργώντας «εποπτεύουσα» δευτεροβάθμια επιτροπή που επανεξέταζε το ορθόν ή μη του αποκλεισμού από τη «λίστα» των απορριφθεισών φαρμακευτικών ουσιών. Αυτή η πράξη ακύρωνε την προσπάθειά μας, που στηριζόταν μόνο σε επιστημονικά κριτήρια για προστασία της δημόσιας υγείας του λαού μας και ευνοούσε τη γραφειοκρατία ενώ αναστάτωνε την κοινωνία από την κακή πληροφόρηση που υποστηριζόταν από τη φαρμακοβιομηχανία. H παραίτησή μας τότε ήταν επιβεβλημένη για λόγους ακαδημαϊκής αξιοπρέπειας. H «λίστα» υπάρχει, έχει διευρυνθεί και δεν πιστεύουμε ότι υπηρετεί τον σκοπό για τον οποίο δημιουργήθηκε.
Εχει λοιπόν θέση η «λίστα» των φαρμάκων σήμερα;
H απάντηση δεν είναι η κατάργηση αλλά η δημιουργία «λίστας» που θα στηρίζεται σε αυστηρά επιστημονικά κριτήρια, ενώ συγχρόνως θα υπολογίζει το κόστος χωρίς να αφαιρεί καμία από τις απαραίτητες θεραπευτικές ουσίες. Στον χώρο της φαρμακολογίας διενεργούνται σήμερα ριζικές ανακατατάξεις και ανατροπές με την ανάπτυξη νέων βιοτεχνολογικών προϊόντων, αλλά και τη δυνατότητα προσαρμογής της φαρμακευτικής θεραπείας με βάση τη γενετική υποδομή του ασθενούς. Οι μεταλλαγές αυτές τροποποιούν ήδη και αναμένεται να διαφοροποιήσουν πολύ πιο ριζικά στο άμεσα προσεχές μέλλον και τον τρόπο εφαρμογής της φαρμακευτικής αγωγής στην κλινική. Χρειάζεται λοιπόν προετοιμασία για την αποτελεσματική διαχείριση των αναταράξεων που αναμένεται να προστεθούν στον ήδη ταραγμένο χώρο της εφαρμογής του φαρμάκου. Παραμένει λοιπόν επιτακτική ανάγκη η επιλογή, με αυστηρές επιστημονικές διαδικασίες, φαρμακευτικών ουσιών για τη θεραπεία του έλληνα πολίτη και η συνεχής επιτήρηση, με αξιόπιστες φαρμακοκινητικές μελέτες, των αντιγράφων των φαρμάκων έτσι ώστε αυτά να επιτυγχάνουν τη θεραπευτική τους ενέργεια όπως και οι πρωτότυπες φαρμακευτικές ουσίες.
Στην προσπάθεια αυτή είναι αναγκαία η αναβάθμιση και ο εκσυγχρονισμός της προπτυχιακής και μεταπτυχιακής εκπαίδευσης στις ιατρικές σχολές, με σκοπό όχι πλέον την απλή ενημέρωση, αλλά την έγκαιρη εκπαίδευση και κατάρτιση των νέων γιατρών στα θέματα της διακίνησης του φαρμάκου, αλλά και την ανάδειξη άξιων στελεχών για τις ανάγκες της ελληνικής φαρμακοβιομηχανίας στη νέα εποχή της μελέτης του γονιδιώματος.
