Το θέμα της εξόδου των ψυχικώς νοσούντων από τα ψυχιατρικά ιδρύματα της χώρας και της επανένταξή τους στο κοινωνικό σύνολο (αποασυλοποίηση) επανήλθε στην επικαιρότητα με την εσπευσμένη κατάθεση στη Βουλή του νομοσχεδίου για την «ανάπτυξη και τον εκσυγχρονισμό των υπηρεσιών ψυχικής υγείας και άλλες διατάξεις», προκειμένου να μη χαθούν οι προθεσμίες για την απορρόφηση των κοινοτικών κονδυλίων. Η κυβέρνηση επείγεται να ψηφιστεί το νομοσχέδιο, διότι τον τελευταίο καιρό δέχεται πιέσεις από τον κοινοτικό επίτροπο κ. Φλιν για εναρμόνιση της ελληνικής νομοθεσίας με αυτήν άλλων χωρών της Ευρωπαϊκής Ενωσης σε ό,τι αφορά την ψυχική υγεία. Σύμφωνα με πληροφορίες, η συζήτηση για την ψήφιση του νομοσχεδίου θα αρχίσει σύντομα στη Βουλή.
Το μοντέλο της αποασυλοποίησης που ευελπιστούμε κάποτε να εφαρμοστεί και στη χώρα μας είναι στον «αέρα». Οι υποδομές (κέντρα ψυχικής υγείας, ξενώνες, οικοτροφεία κτλ.) οι οποίες είναι απαραίτητες για να υποδεχθούν τους πάσχοντες μετά την έξοδό τους από το ψυχιατρείο έχουν «φυτρώσει» αποσπασματικά και χωρίς σχεδιασμό, σε κάποιες περιοχές της χώρας. «Αυτές έπρεπε να είχαν αρχίσει να δημιουργούνται από το 1984, τότε που κάναμε λόγο για ψυχιατρική μεταρρύθμιση» υποστηρίζει η διευθύντρια της Μονάδας «18 Ανω» του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Αττικής κυρία Κατερίνα Μάτσα.
Τότε η Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων ενέκρινε την ειδική χρηματοδότηση της Ελλάδας με 120 εκατ. ECU στο πλαίσιο του Κανονισμού 815/84. Ο Κανονισμός αυτός περιελάμβανε το σκέλος της χρηματοδότησης των Κέντρων Επαγγελματικής Κατάρτισης του υπουργείου Εργασίας και το σκέλος της ανάπτυξης της λεγόμενης «Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης» του υπουργείου Υγείας-Πρόνοιας. «Δυστυχώς», συνεχίζει η κυρία Μάτσα, «ελάχιστες στεγαστικές δομές δημιουργήθηκαν μόνο, όπου δόθηκαν τα περισσότερα χρήματα, όπως στο Ψυχιατρείο της Λέρου». Ωστόσο ακόμη και εκεί τα πράγματα έμειναν μετέωρα, καθώς το 1995 τερματίστηκε η εφαρμογή του Κανονισμού 815/84. Αυτό συνετέλεσε σε μια δραστική συρρίκνωση των θεραπευτικών παρεμβάσεων με την αποχώρηση της πλειονότητας του ειδικευμένου και επιστημονικού προσωπικού.
Ως φαίνεται η ιστορία επαναλαμβάνεται. Από το υπουργείο Υγείας-Πρόνοιας ενημερωθήκαμε ότι το πρόγραμμα ΨΥΧΑΡΓΩ, το οποίο είναι ένα είδος συνέχειας του Κανονισμού 815/84 και απεικονίζει το πλάνο ενεργειών και τη διαδικασία αποασυλοποίησης και ανάπτυξης ψυχιατρικών υπηρεσιών στην κοινότητα, θα χρηματοδοτηθεί στο μεγαλύτερο μέρος του (περίπου 80%) από το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο. Το υπουργείο κάνει λόγο για σταδιακή συρρίκνωση των ψυχιατρείων. «Τα μικρότερα από αυτά», αναφέρεται στην απάντηση που λάβαμε από την αρμόδια υπηρεσία, «προβλέπεται να μετατραπούν σε ενισχυμένα ψυχιατρικά τμήματα δυναμικότητας μέχρι 60 κλινών και τα μεγαλύτερα ψυχιατρικά νοσοκομεία μέχρι 300 κλινών».
Το ερώτημα που τίθεται είναι υπό ποιες προϋποθέσεις μπορούν να κλείσουν τα ψυχιατρεία. Την απάντηση δίνει ο διευθυντής του Παιδοψυχιατρικού Τομέα στο νοσοκομείο «Αγία Σοφία» κ. Ι. Τσιάντης, ο οποίος υποστηρίζει ότι «μολονότι έχουν γίνει προσπάθειες εφαρμογής της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, εν τούτοις η τάση παραμένει προς την ιδρυματική περίθαλψη».
Σύμφωνα με τον κ. Τσιάντη, για να κλείσουν τα ψυχιατρεία πρέπει να εφαρμοστούν προγράμματα που θα εμποδίζουν την εισαγωγή των ασθενών σε άσυλο και παράλληλα θα βοηθούν τους «εγκλείστους» να βγαίνουν σταδιακά απ’ αυτό. Πρέπει δηλαδή να εφαρμοστούν προγράμματα κοινωνικής επανένταξης και επαγγελματικής κατάρτισης και να δημιουργηθούν δομές τέτοιες (ξενώνες, οικοτροφεία) που θα υποδεχθούν τους ασθενείς.
«Κατ’ αρχήν», συνεχίζει ο κ. Τσιάντης, «πρέπει να γίνει τομεοποίηση, δηλαδή να χωριστεί η χώρα σε περιοχές ευθύνης. Σε κάθε περιοχή θα πρέπει να παρέχεται ολοκληρωμένη φροντίδα στους ασθενείς όλων των ηλικιών. Το σημαντικό είναι ότι οι ασθενείς θα έχουν κοντά τις οικογένειές τους, οι οποίες δεν θα χρειάζεται να διανύουν χιλιόμετρα για να τους επισκέπτονται, όπως συμβαίνει σήμερα. Αυτό προϋποθέτει ότι σε κάθε περιοχή θα πρέπει να δημιουργηθούν υπηρεσίες στελεχωμένες με κατάλληλα εκπαιδευμένο επιστημονικό προσωπικό, για να παρέχουν υπηρεσίες σε πρωτοβάθμιο, δευτεροβάθμιο και τριτοβάθμιο επίπεδο, δηλαδή από τη διάγνωση ως την αποκατάσταση. Επίσης πρέπει να υπάρχει θεραπευτική συνέχεια και να γίνουν έρευνες σε κάθε περιοχή, ώστε να καταγραφούν οι ανάγκες για την ανάπτυξη των κατάλληλων προγραμμάτων».
Ο κ. Τσιάντης επισημαίνει ότι «για να γίνουν όλα τα παραπάνω, το κράτος πρέπει να επενδύσει οικονομικά. Ωστόσο το νομοσχέδιο που κατατέθηκε στη Βουλή δεν συμπεριλαμβάνει ούτε οικονομοτεχνική μελέτη. Και χωρίς εργαζομένους πώς θα λειτουργήσουν όλες αυτές οι μονάδες που είναι απαραίτητες για την επίτευξη του στόχου της αποασυλοποίησης;».
Τι θα μπορούσε να γίνει
Την καταγραφή των αναγκών για λογαριασμό του υπουργείου Υγείας-Πρόνοιας, προκειμένου να υλοποιηθεί η ψυχιατρική μεταρρύθμιση, έχει κάνει ο καθηγητής Γενετικής και Κοινωνικής Ψυχιατρικής του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Μιχ. Μαδιανός.
Σύμφωνα με τον καθηγητή, στη χώρα μας μια τέτοια μεταρρύθμιση θα έπρεπε να περιλαμβάνει τη δημιουργία μεγάλου αριθμού εναλλακτικών δομών, δηλαδή κοινοτικών ψυχιατρικών υπηρεσιών. Υπολογίζεται ότι χρειάζονται περί τα 80 Κέντρα Ψυχικής Υγείας, δηλαδή ένα κέντρο ανά 100-120.000 άτομα, τα οποία θα λειτουργούσαν ως φίλτρα προς τα ψυχιατρεία. Σήμερα λειτουργούν μόνο 24 κέντρα (εκ των οποίων τα έξι είναι παραρτήματα και το ένα πανεπιστημιακό) ενώ είναι έτοιμα άλλα 11 κέντρα, τα οποία όμως δεν λειτουργούν. Σημειώνεται ότι οι συστατικές πράξεις των 11 κέντρων «πέρασαν» από την ολομέλεια του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας και έχουν σταλεί στο υπουργείο Υγείας από τις αρχές του 1997.
Επίσης η μεταρρύθμιση θα έπρεπε να περιλαμβάνει:
* Την οργάνωση κλινικών σε γενικά νοσοκομεία. Υπολογίζεται ότι με 1.100 κρεβάτια ταχύρρυθμης νοσηλείας καλύπτονται οι ετήσιες ανάγκες για ψυχιατρική νοσηλεία σε όλη τη χώρα.
* Την ίδρυση 9.000 θέσεων ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης ποικίλου τύπου, ώστε να καλυφθούν τα 9.000 άτομα που νοσούν από σχιζοφρενικές ή άλλες ψυχώσεις και έχουν ανάγκη αποκατάστασης.
* Την ίδρυση 1.900 θέσεων σε νοσοκομεία, Κέντρα Ημέρας, σύμφωνα με τα πρότυπα της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (μία θέση ανά 100.000 κατοίκους).
* Τον αποϊδρυματισμό των 3.000 χρονίων εγκλείστων στα εννέα ψυχιατρεία.
* Τι δεν έγινε
Από τα παραπάνω τίποτε δεν πραγματοποιήθηκε. Τα εννέα άσυλα της δεκαετίας του 1970 μετατράπηκαν σε ψυχιατρεία με σημαντική μείωση του αριθμού των κρεβατιών τους (κατά 40% το 1996), με εξαίρεση το Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής που στο 50% παραμένει άσυλο, συνεχίζει ο κ. Μαδιανός. Επίσης δημιουργήθηκαν διάσπαρτες εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες ψυχικής υγείας, χωρίς τομεοποίηση, συντονισμό και διασύνδεση μεταξύ τους, και αποϊδρυματοποιήθηκε μικρός αριθμός χρονίων εγκλείστων σχετικά με τους 3.000 παραμένοντες.
Οπως φαίνεται από τα στοιχεία του 1995, χρονιά που έληξε η ισχύς του Κανονισμού 815/84, το 78,8% των ψυχιατρικών νοσηλειών έγινε στα ψυχιατρεία και μόνο το 21,1% στα γενικά νοσοκομεία. Αρα καταλήγει ο κ. Μαδιανός η νοσηλειακή περίθαλψη εξακολουθεί να βασίζεται στα ψυχιατρεία.
Η αρνητική εμπειρία των ΗΠΑ
Η δραστική συρρίκνωση ενίοτε και το κλείσιμο των ψυχιατρικών ιδρυμάτων είναι η βασική τάση στις προηγμένες χώρες της Δύσης, κατά τον κ. Θόδωρο Μεγαλοοικονόμου, ψυχίατρο στο Ψυχιατρικό Νοσοκομείο της Λέρου. Το συνηθέστερο ωστόσο είναι η διατήρηση του συρρικνωμένου ψυχιατρείου ως αναπόσπαστου στοιχείου του ψυχιατρικού κυκλώματος. Ετσι η τα παλαιά χρόνια παραμονή μέσα στο ίδρυμα αντικαθίσταται από την «περιστρεφόμενη πόρτα», δηλαδή τη συχνή εναλλαγή του εγκλεισμού με την εγκατάλειψη.
Σύμφωνα με τον κ. Μεγαλοοικονόμου, η ζήτηση εργατικών χεριών μεταπολεμικά ευθύνεται σε μεγάλο βαθμό για τις διαδικασίες αποασυλοποίησης στις προηγμένες βιομηχανικές χώρες. Ο παράγοντας αυτός, σε συνδυασμό με νέες αντιλήψεις για την αποκατάσταση και την αμφισβήτηση του δήθεν «ανίατου» της σοβαρής ψυχικής αρρώστιας, έδωσε ώθηση στην αποϊδρυματοποίηση (μεταξύ άλλων με την εισαγωγή της πρακτικής της «θεραπευτικής κοινότητας» στη Βρετανία) πολύ προτού εισαχθούν τα νέα ψυχοφάρμακα (νευροληπτικά) στην κλινική πράξη από τα μέσα της δεκαετίας του ’50 και ιδιαίτερα μετά το 1960. Πολύ σπάνια ωστόσο η αποϊδρυματοποίηση συνδέθηκε με τη χειραφέτηση των εγκλείστων, με ουσιαστική κοινωνική ένταξη, με πλήρη αναγνώριση και υλική κατοχύρωση των δικαιωμάτων. Συνηθέστερα, πήρε τη μορφή της διαδικασίας απλών εξιτηρίων, χωρίς καμία φροντίδα για θεραπευτική, συναισθηματική και υλική στήριξη μέσα στην κοινωνία. Ετσι ο άνθρωπος-αντικείμενο του ασύλου μετατρέπεται σε άνθρωπο-αντικείμενο του κοινωνικού περιθωρίου.
«Αυτή η πρακτική», συνεχίζει ο κ. Μεγαλοοικονόμου, «που είναι ορθότερο να την αποκαλούμε απονοσοκομειοποίηση, σε αντιδιαστολή με την αποϊδρυματοποίηση, ήταν διακριτικό γνώρισμα του ριγκανισμού από την εποχή που ο Ρίγκαν ήταν κυβερνήτης της Καλιφόρνιας τη δεκαετία του ’60 και συνδέθηκε με την αναδιάρθρωση της δημοσιονομικής πολιτικής και την περιστολή των δημοσίων δαπανών. Τα μεγάλα ψυχιατρεία θεωρήθηκαν από τις πιο «σπάταλες» και αναλώσιμες πλευρές του κράτους πρόνοιας, που θα μπορούσαν να αντικατασταθούν από πιο φτηνές κοινοτικές υπηρεσίες. Ψυχιατρικά ιδρύματα έκλεισαν ή συρρικνώθηκαν όχι για να απελευθερωθούν οι έγκλειστοι και να ζήσουν ως κανονικοί πολίτες αλλά για λόγους αναδιάρθρωσης προϋπολογισμών. Οι ασθενείς, από την «καταπιεστική προστασία» του ιδρύματος πετάχτηκαν στους δρόμους, στην πλήρη εγκατάλειψη, και το προσωπικό απολύθηκε».
Ενα άλλο χαρακτηριστικό της δήθεν αποϊδρυματοποίησης στις ΗΠΑ προσθέτει ο κ. Μεγαλοοικονόμου ήταν οι πρακτικές transtitutionalization, δηλαδή η μεταφορά ομάδων πληθυσμού των ψυχιατρείων σε άλλου είδους ιδρύματα, όπως γηροκομεία, φυλακές, nursing homes – οικοτροφεία με 100-150 ασθενείς, συχνά μέσα σε άθλιες συνθήκες.
Οι φόβοι των ειδικών
Εκδηλος είναι ο φόβος των επαγγελματιών ψυχικής υγείας ότι με την εφαρμογή της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης για την αποασυλοποίηση των ασθενών θα συμβεί στη χώρα μας αυτό που συνέβη και στις ΗΠΑ τη δεκαετία του ’70, επί προεδρίας Ρόναλντ Ρίγκαν. Το κλείσιμο των ψυχιατρείων σε ορισμένες Πολιτείες της Αμερικής οδήγησε στην εγκατάλειψη των ασθενών στη μοίρα τους: στους δρόμους, στα πάρκα και στις οικοδομές. Βέβαια υπάρχουν και θετικά παραδείγματα, όπως της Ιταλίας, της Γαλλίας, της Ισπανίας, όπου θεωρείται ότι επέτυχαν τα μοντέλα αποασυλοποίησης που εφαρμόστηκαν. Ωστόσο είναι αλήθεια ότι και στην Ιταλία το 1977 είχαν παρουσιαστεί προβλήματα τον πρώτο καιρό που έκλεισε το Ψυχιατρείο της Τεργέστης, κυρίως εξαιτίας πολιτικών σκοπιμοτήτων. Οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας είχαν αντιδράσει έντονα, «πετώντας» από το άσυλο τους ασθενείς. Αρκετοί ήταν οι ψυχικά πάσχοντες που οδηγήθηκαν προς ιδιωτικές κλινικές παραψυχιατρικού τύπου.
