Η διασφάλιση της υγείας των πολιτών μιας χώρας είναι μείζον κοινωνικό θέμα και στόχος κάθε ευνομούμενου και σωστά λειτουργούντος κράτους. H επίτευξη του στόχου αυτού είναι πολυπαραγοντικό και δύσκολο έργο. Απαιτεί πολιτική βούληση, ωριμότητα, συστράτευση πολλών δυνάμεων και πολυεπίπεδη οργάνωση.
H ιατρική εκπαίδευση επιτελείται σε τρία επίπεδα: προπτυχιακή, για την απόκτηση του ιατρικού διπλώματος· μεταπτυχιακή, για την απόκτηση του τίτλου ειδικότητας· και διά βίου εκπαίδευση, που αποσκοπεί στη συνεχή ενημέρωση στα σύγχρονα δρώμενα της επιστήμης. Και στα τρία επίπεδα όμως τα προβλήματα, διαφορετικά μεταξύ τους, είναι πολλά.
Μεταπτυχιακή εκπαίδευση: Στη μεταπτυχιακή εκπαίδευση τα υπάρχοντα προβλήματα αφορούν (α) την υλικοτεχνική υποδομή και λειτουργία των νοσοκομείων, (β) την οργάνωση της εκπαίδευσης των ιατρών, και (γ) την αξιολόγηση των υπό ειδίκευση και ειδικευμένων ιατρών.
α) Υλικοτεχνική υποδομή
H μεταπτυχιακή εκπαίδευση παρέχεται από τα πανεπιστημιακά και κρατικά νοσοκομεία. Προϋπόθεση για την άριστη μεταπτυχιακή εκπαίδευση των ιατρών είναι η άρτια υλικοτεχνική υποδομή των νοσοκομείων, η απρόσκοπτη λειτουργία τους και η στελέχωσή τους με ικανό ανθρώπινο δυναμικό. Δηλαδή απαιτείται τα νοσοκομεία/εκπαιδευτήρια να διαθέτουν όλα τα ιατρικά τμήματα, όλες τις εξειδικευμένες μονάδες υψηλής φροντίδας και όλα τα διαγνωστικά εργαστήρια, έτσι ώστε και οι ασθενείς να απολαμβάνουν άρτια νοσηλεία και οι ιατροί να εκπαιδεύονται μέσα από τη δυναμική αλληλεπίδραση των ειδικών. Είναι δυσλειτουργικό, αντιεπιστημονικό και αντιοικονομικό να λειτουργεί σήμερα περιφερειακό, δηλαδή τριτοβάθμιο, νοσοκομείο χωρίς να διαθέτει όλα τα προαναφερθέντα. Δυστυχώς όμως ακόμη αυτή είναι η θλιβερή πραγματικότητα σε τριτοβάθμια νοσοκομεία της χώρας μας.
H διοικητική δυσλειτουργία πολλών ελληνικών νοσοκομείων αποτελεί ουσιώδη ανασταλτικό παράγοντα στην εκπαίδευση των ιατρών. Οι λειτουργοί υγείας καταναλίσκουν πολύτιμο χρόνο στην προσπάθεια διεκπεραίωσης γραμματειακής φύσης ενεργειών, όπως ο καθορισμός συνάντησης για την εκτέλεση εργαστηριακών εξετάσεων ή η συλλογή αποτελεσμάτων εξετάσεων από τα διάφορα εργαστήρια του νοσοκομείου.
Μέσα στο πλαίσιο της αναγκαίας υλικοτεχνικής υποδομής, για την άρτια ιατρική φροντίδα και την αποτελεσματική μετάδοση της ιατρικής γνώσης, είναι και η επαρκής λειτουργία των ιατρικών βιβλιοθηκών στα νοσοκομεία.
Επιπρόσθετη προϋπόθεση για την εκπαίδευση των ιατρών είναι η λειτουργική διασύνδεση των κλινικών και εργαστηρίων συναφών ειδικοτήτων, η δυνατότητα ηλεκτρονικής διασύνδεσής τους με τα λοιπά τμήματα του νοσοκομείου και η τήρηση αρχείου ιατρικών φακέλων ασθενών.
β) Οργάνωση της γνώσης
Οσον αφορά την οργάνωση της εκπαίδευσης των ιατρών, επιγραμματικά οι υπάρχουσες αδυναμίες έχουν ως εξής:
* Ενιαίο εθνικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα ανά ειδικότητα δεν υφίσταται. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα ποικίλλουν, όχι μόνο μεταξύ των νοσοκομείων, αλλά ακόμη και μεταξύ συναφών κλινικών στο ίδιο νοσοκομείο.
* Τόσο για τη διάγνωση όσο και για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών, σε διεθνές επίπεδο, αναπτύσσονται και ανανεώνονται κατά τακτά χρονικά διαστήματα κατευθυντήριες οδηγίες. Στη χώρα μας κατευθυντήριες διαγνωστικές και θεραπευτικές οδηγίες δεν εφαρμόζονται. Αντίθετα, πολλές φορές παρατηρείται άσκοπη παραγγελία διαγνωστικών εξετάσεων και φαρμακευτικής αγωγής χωρίς τεκμηριωμένη ένδειξη. Αυτές οι τακτικές οδηγούν στην κατασπατάληση του δημόσιου χρήματος και κατ’ επέκταση στην κακή εκπαίδευση των ιατρών.
* H έναρξη της ειδικότητας στηρίζεται μόνο στον αύξοντα αριθμό προτεραιότητας της αίτησης στη νομαρχία. Στις ανεπτυγμένες χώρες η πρόσληψη ιατρών προς εκπαίδευση στηρίζεται σε αυστηρά κριτήρια, όπως: η επίδοσή τους κατά τα φοιτητικά τους χρόνια, η απόδοσή τους σε εθνικές εξετάσεις που ελέγχουν το επίπεδο της γνώσης τους και η συνέντευξη του υποψηφίου στους εκπαιδευτές του. Στη χώρα μας, μια κατ’ εξοχήν παραγωγική περίοδος της ζωής των νέων ιατρών αναλίσκεται χωρίς δυνατότητα επένδυσης σε γνώση και προσφορά υπηρεσίας. Ο μεγάλος αριθμός ιατρών προς ειδίκευση οδηγεί σε μακροχρόνια αναμονή για την έναρξη ειδικότητας. Ετσι, οι άριστοι οδηγούνται στην αλλοδαπή, ενώ οι υπόλοιποι αναγκάζονται να καταλαμβάνουν θέσεις σε νοσοκομεία που στερούνται υποδομής και εκπαιδευτικών προγραμμάτων.
* Δεν υπάρχει θεσμική κατοχύρωση ώστε οι υπό ειδίκευση ιατροί να έχουν διαφορετικά καθήκοντα, ανάλογα με τον χρόνο εκπαίδευσής τους. Στη χώρα μας ο ειδικευόμενος ιατρός που έχει αρχίσει την εκπαίδευσή του πριν από έξι μήνες έχει τα ίδια καθήκοντα με τον ειδικευόμενο ιατρό που σε ένα μήνα την ολοκληρώνει.
* Ο διαχωρισμός των κλινικών συναφών ειδικοτήτων στο ίδιο νοσοκομείο με στεγανά όρια, χωρίς ή με περιορισμένη μεταξύ τους λειτουργική, εκπαιδευτική ή νοσηλευτική επικοινωνία και ανταλλαγή επιστημονικής πληροφόρησης, αποτελεί μία επιπλέον ελληνική πρωτοτυπία.
* H επιστημονική απομόνωση των κλινικών του ΕΣΥ από τις πανεπιστημιακές κλινικές των αντίστοιχων ειδικοτήτων είναι ένα άλλο σοβαρό πρόβλημα με αρνητική επίπτωση στην εκπαίδευση των ιατρών.
* Απουσιάζει η εκπαίδευση των ιατρών σε φορείς παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Αυτή είναι απόλυτα αναγκαία, αφού μεγάλο ποσοστό των ιατρών, μετά την ολοκλήρωση της εκπαίδευσής τους, θα ασκήσουν κατ’ εξοχήν πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Είναι επομένως απαραίτητες η οργάνωση και η εποπτεία της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας από κρατικούς φορείς, είτε με την ίδρυση αστικού τύπου κέντρων υγείας είτε με την αναδιοργάνωση και διασύνδεση των υπαρχουσών υπηρεσιών υγείας.
γ) Κριτήρια αξιολόγησης
Σε σχέση με την αξιολόγηση των υπό ειδίκευση και των ειδικευμένων ιατρών, μηχανισμός ελέγχου της γνώσης του υπό ειδίκευση ιατρού πριν από την έναρξη της ειδικότητάς του, αλλά και διαδικασία επιλογής των ιατρών για την έναρξη ειδικότητας, όπως προαναφέραμε, δεν υπάρχει.
Οι ειδικευόμενοι ιατροί στη χώρα μας αξιολογούνται μόνο μία φορά, μετά την ολοκλήρωση της εκπαίδευσής τους. H φύση των εξετάσεων για απόκτηση τίτλου ειδικότητας ποικίλλει μεταξύ των ειδικοτήτων, αλλά και μεταξύ διαφορετικών εξεταστικών επιτροπών. Είναι αυτονόητο ότι οι εξετάσεις πρέπει να πληρούν ορισμένες προϋποθέσεις. Δεν είναι δυνατόν να στηρίζονται στην «ιδιαιτερότητα», στην «αυθαιρεσία» ή και στα «επί μέρους επιστημονικά ενδιαφέροντα» των εξεταστών. Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν συζητηθεί έντονα οι παράμετροι που ελέγχουν την αξιοπιστία και την εγκυρότητα των εξεταστικών μεθόδων. Από μελέτες έχει αποδειχθεί ότι οι ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής και το βραχύ δοκίμιο επί θεμάτων προς ανάπτυξη παρέχουν μεγαλύτερη αξιοπιστία, αλλά δεν είναι ποτέ επαρκείς τρόποι εξέτασης. H εφάπαξ αξιολόγηση στην ουσία δεν λαμβάνει υπόψη την απόδοση του ιατρού στο σύνολο των ετών της εκπαίδευσής του, αδυνατεί να αξιολογήσει σφαιρικά την κλινική του επάρκεια και πιθανόν αξιολογεί μόνο τις γνώσεις του. Στις προηγμένες υγειονομικά χώρες οι ειδικευόμενοι ιατροί αξιολογούνται τακτικά στη διάρκεια της εκπαίδευσής τους και η τελική αξιολόγηση περιλαμβάνει μεθόδους επιλεγμένες ώστε να εκτιμάται, όσο γίνεται καλύτερα, η διαγνωστική και θεραπευτική τους ικανότητα και όχι μόνο οι γνώσεις τους.
H αξιολόγηση των ειδικευμένων που προσφέρουν τις υπηρεσίες τους στον ιδιωτικό χώρο είναι ένα δυσεπίλυτο διεθνές πρόβλημα. H αυτεκπαίδευση και αυτεκτίμηση έχει αποδειχθεί ατελής και ατελέσφορη μέθοδος. H περιοδική επανεξέταση ανά πενταετία για διατήρηση του τίτλου ειδικότητας δεν έχει επιτύχει, διότι, όπως έχουν δείξει σχετικές μελέτες, ο τρόπος αυτός αξιολόγησης δεν καλύπτει τα ατομικά επιστημονικά κενά του κάθε ιατρού, είναι ακριβός και εκλαμβάνεται από τους εξεταζομένους ως απειλή.
* Προτάσεις
Για τη βελτίωση της εκπαίδευσης των ιατρών μας, αλλά και των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας στη χώρα μας, είναι επιτακτική η ανάγκη:
* Να δημιουργηθεί φορέας από τα υπουργεία Υγείας και Παιδείας, με αντιπροσώπους των ιατρικών σχολών της χώρας, του Πανελληνίου Ιατρικού Συλλόγου και των Ιατρικών Εταιρειών, ο οποίος θα μελετά, θα συντονίζει και θα προτείνει λύσεις σε προβλήματα που θα αναδύονται συνεχώς σε ένα τόσο δυναμικό και εξελισσόμενο σύστημα.
* Θεωρώ ότι θα πρέπει να συγκροτηθούν εκπαιδευτικές μονάδες από το Πανεπιστήμιο, το ΕΣΥ και ιδιωτικούς φορείς, υπό την εποπτεία των πανεπιστημιακών τομέων των αντιστοίχων κλινικών και εργαστηριακών ειδικοτήτων. Οι τομείς θα επιλέγουν κλινικές ή εργαστήρια των παραπάνω μονάδων, μετά από κρίση των προσόντων των εργαζομένων σε αυτά και των υποδομών που διαθέτουν.
* Εργαζόμενοι σε φορείς του ΕΣΥ ή του ιδιωτικού τομέα, εφόσον πληρούν τις προϋποθέσεις του «διδάσκοντος της Ιατρικής», θα λαμβάνουν τον αντίστοιχο των προσόντων τους τίτλο του «κλινικού καθηγητή κάποιας βαθμίδας» και θα εντάσσονται στο εθελοντικό Διδακτικό Προσωπικό των Πανεπιστημίων.
* Να καταργηθεί η επετηρίδα για την έναρξη της ειδικότητας η δε επιλογή των υπό ειδίκευση ιατρών να γίνεται, όπως και σε άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, με αυστηρά αντικειμενικά κριτήρια. Ο χρόνος εκπαίδευσης και η σειρά εκπαίδευσης σε κάθε υπομονάδα θα είναι προκαθορισμένα. Οι εκπαιδευτικές μονάδες θα ακολουθούν ενιαίο εκπαιδευτικό πρόγραμμα σε όλη την επικράτεια. Επιπλέον, το εκπαιδευτικό πρόγραμμα θα πρέπει να προβλέπει διαφορετικούς μαθησιακούς στόχους, ανάλογα με τον χρόνο εκπαίδευσης του ειδικευομένου. Οι δραστηριότητες και η απόδοση των εκπαιδευτικών αυτών μονάδων θα υπόκεινται σε τακτικό έλεγχο από τον ανεξάρτητο φορέα που θα αξιολογεί τις υπηρεσίες παροχής υγείας, το ανθρώπινο δυναμικό, την ερευνητική του δραστηριότητα και το εκπαιδευτικό πρόγραμμα.
Για τη βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας των φορέων θα ενθαρρύνεται ο αυτοέλεγχος με ανασκόπηση του τρόπου αντιμετώπισης ορισμένων ιατρικών προβλημάτων. Ο έλεγχος απόδοσης του ανθρώπινου δυναμικού θα γίνεται ανά έτος για τους ειδικευομένους, με κατάλληλες εξετάσεις, ενώ η αξιολόγηση των ειδικευμένων θα γίνεται ανά πενταετία. H αξιολόγηση θα αφορά: α) κλινική ικανότητα, β) γνωστική επάρκεια, και γ) επαγγελματική συμπεριφορά.
Ολες αυτές οι μεταβολές θα αυξήσουν την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. H επιστράτευση δε περισσότερων εκπαιδευτών, συστημάτων και κονδυλίων θα δημιουργήσει προϋποθέσεις για τη βελτίωση της εκπαίδευσης των ιατρών.
Το κείμενο είναι μέρος ομιλίας του κ. Μουτσόπουλου την οποία έδωσε κατά την τελετή βράβευσής του με το βραβείο Εξαίρετης Πανεπιστημιακής Διδασκαλίας εις μνήμην B. Ξανθόπουλου και Στ. Πνευματικού από το Ιδρυμα Τεχνολογίας και Ερευνας.
Ο κ. Χαράλαμπος M. Μουτσόπουλος είναι αντεπιστέλλον μέλος της Ακαδημίας Αθηνών, καθηγητής της Ιατρικής Σχολής Αθηνών.
