Δημήτρης Κούβελας: «Ο κατάλογος των φαρμάκων βοηθάει τη θεραπεία και τον ασθενή»

Οι όποιοι περιορισμοί στις θεραπείες μπαίνουν μόνο για ιατρικούς λόγους και όχι για οικονομικούς, δηλώνει ο πρόεδρος της Επιτροπής Θετικής Λίστας του υπουργείου Υγείας, καθηγητής Φαρμακολογίας στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης κ. Δημήτρης Κούβελας. Σε συνέντευξή του προς «Το Βήμα» τάσσεται υπέρ της λίστας και της διαπραγμάτευσης, τονίζοντας ότι το σύστημα δεν μπορεί να μην επιβλέπεται. Σημειώνει ότι πρέπει να γίνουν αλλαγές στην πολιτική που ακολουθείται στο φάρμακο, και δη σε αυτήν που αφορά τα γενόσημα, για την επίτευξη των οποίων απαιτούνται νομοθεσία και αξιολογητές.

«Είμαι υπέρ της λίστας, υπέρ της διαπραγμάτευσης, υπέρ της επιλογής της διάγνωσης. Το σύστημα δεν μπορεί να μην επιβλέπεται».

«Αυτό είναι απολύτως μη αληθές. Πολλοί πίστευαν και πιστεύουν ότι η λίστα υπάρχει για τον μερικό έλεγχο της δαπάνης. Αυτό είναι λάθος, και αποδεικνύεται από την επιτροπή που ουσιαστικά καταρτίζει τη λίστα. Δεν υπάρχει ούτε ένας οικονομολόγος, και για να είμαι ειλικρινής αυτό δεν είναι απολύτως σωστό. Θα έπρεπε να υπάρχει και φαρμακο-οικονομολόγος στην επιτροπή. Η σύνθεσή της είναι από έναν καθηγητή Ιατρικής, έναν καθηγητή Φαρμακευτικής, αντιπροσώπους του ΕΟΦ, του ΕΟΠΥΥ, της ΥΠΕΔΥΦΚΑ (Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υγείας Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης), του ΚΕΣΥ και νοσοκομειακών φαρμακοποιών. Ολα τα μέλη είναι γιατροί ή φαρμακοποιοί με μεταπτυχιακές σπουδές ή εξειδίκευση. Η γραμματειακή υποστήριξή της γίνεται επίσης από φαρμακοποιό του ΕΟΦ και η τιμή δεν είναι κάτι που επισήμως γνωρίζει η επιτροπή. Επομένως, και να θέλουμε να δουλέψουμε με αμιγώς οικονομικά κριτήρια, δεν μπορούμε. Ο ρόλος της επιτροπής είναι να τεκμηριώνει ποιες θεραπείες πληρούν τα κριτήρια αποτελεσματικότητας, ασφάλειας και καταλληλότητας προκειμένου να αποζημιωθούν από τον ασφαλιστικό οργανισμό. Ετσι, φάρμακα που χαρακτηρίζονται από την άδειά τους δυνητικώς δρώντα ή lifestyle, δεν μπορούν να αποζημιωθούν από το Δημόσιο.

Για να έχουμε ένα ευνομούμενο σύστημα φαρμακευτικής περίθαλψης, οφείλουμε να έχουμε έναν κατάλογο επιλεγμένων φαρμάκων, και ανά ένδειξη να αποζημιώνονται τα καλύτερα για όλον τον πληθυσμό. Αν λοιπόν μπορούμε να το κάνουμε αυτό, στη συνέχεια μπορούμε να διαπραγματευθούμε την τιμή τους. Αυτό είναι το νόημα της λίστας. Θα πρέπει να ισχύσει η διαπραγμάτευση όγκου καθώς και η διαπραγμάτευση επιμερισμού του κινδύνου. Ετσι πετυχαίνουμε την καλύτερη θεραπευτική αγωγή για συγκεκριμένο ασθενή, την καλύτερη δυνατή τιμή».

«Κοιτάξτε, τα φάρμακα είναι καλά για συγκεκριμένες περιπτώσεις, για ορισμένο χρόνο και πολύ συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού. Αυτό που κάνουμε εμείς είναι να βάζουμε περιορισμούς επ’ ωφελεία του πολίτη. Δηλαδή, κάθε φάρμακο εξ ορισμού (φαρμάκι) είναι δηλητήριο. Στον ασθενή θεωρείς ότι το πιθανό όφελος είναι μεγαλύτερο από την πιθανή βλάβη, και εδώ όμως δεν είναι όλοι οι ασθενείς το ίδιο. Κάποιοι ασθενείς έχουν δυσανάλογα μεγάλη ζημία σε σχέση με το πιθανό όφελος. Ετσι εμείς πρέπει να τους προστατεύσουμε μελετώντας τους φακέλους των φαρμάκων και ουσιαστικά προτείνουμε αν ένα φάρμακο θα αποζημιώνεται σαν φάρμακο πρώτης ή δεύτερης γραμμής και σε συγκεκριμένη πάθηση (ένδειξη). Το φάρμακο δεύτερης γραμμής εντάσσεται σε αυτή την κατηγορία, όχι διότι μειονεκτεί ή είναι ακριβότερο, αλλά διότι δεν ταιριάζει σε μεγάλο πληθυσμό και δρα θεραπευτικά στην περίπτωση που δεν δουλέψει το πρώτο φάρμακο. Για παράδειγμα, η μεθοτρεξάτη στις ρευματικές παθήσεις είναι η μόνη που τεκμηριωμένα τροποποιεί την πορεία της νόσου και εμποδίζει τις παραμορφώσεις. Γι’ αυτό το παίρνει εξαρχής ο ασθενής βάσει οδηγιών. Είναι το φάρμακο πρώτης επιλογής. Αν ο ασθενής δεν το ανέχεται, δηλαδή παρουσιάζει ανεπιθύμητες δράσεις ή δεν ανταποκρίνεται, τότε μπορούμε να πάμε σε φάρμακα δεύτερης γραμμής που στη συγκεκριμένη περίπτωση είναι οι βιολογικοί παράγοντες, οι οποίοι όμως χορηγούνται κατά κανόνα μαζί με μεθοτρεξάτη. Αν βγει ένα φάρμακο που αποδεδειγμένα θεραπεύει τον καρκίνο, θα πρέπει να αποζημιώνεται όσο κι αν κοστίζει, και εκεί πρέπει να μεσολαβεί η επιτροπή διαπραγμάτευσης για να πετύχει συμφέρουσα τιμή. Είμαστε από τις πρώτες χώρες στην Ευρώπη που αποζημιώνουμε 100% φάρμακο που θεραπεύει το μεταστατικό μελάνωμα και το οποίο χορηγούσαμε και το αποζημιώναμε στην Ελλάδα από τις πρώτες χώρες στην Ευρώπη. Οι όποιοι περιορισμοί μπαίνουν μόνο για ιατρικούς λόγους και όχι για οικονομικούς, όπως λένε».

«Δύο πράγματα: νομοθεσία που να εφαρμόζεται και αξιολογητές. Οι αξιολογητές είναι ειδικοί επιστήμονες που αξιολογούν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά των φαρμάκων. Αυτό ισχύει σε όλη την Ευρώπη. Στην επιτροπή της λίστας συνταγογραφούμενων φαρμάκων χρειαζόμαστε ανθρώπους εκπαιδευμένους στο φάρμακο, όπως στον ΕΜΑ (Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων). Επίσης, στο νοσοκομείο χρειαζόμαστε κλινικούς φαρμακολόγους που θα ελέγχουν αν ακολουθούνται τα guidelines, δηλαδή οι κατευθυντήριες οδηγίες. Πρόκειται για έναν εξειδικευμένο στο φάρμακο γιατρό που συμβουλεύει τους άλλους γιατρούς σε σχέση με τον συνδυασμό και τη δόση των θεραπειών. Σκεφθείτε μόνο ότι ο υπολογισμός της δόσης όλων των θεραπειών έχει προκύψει από μελέτες σε νεαρούς, υγιείς που συμμετέχουν ως εθελοντές σε κλινικές μελέτες φάσης Ι. Αυτή η δόση χρειάζεται να τροποποιηθεί σε κάθε ασθενή με άλλες παθήσεις, άλλες παράλληλες θεραπείες, ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια, αν είναι ηλικιωμένος, παιδί, με δυσθρεψία κ.λπ. Στην Ελλάδα δεν υπάρχει τρόπος ανάλογης ποιοτικότερης φαρμακοθεραπείας και φυσικά δεν πραγματοποιούνται ανάλογες μελέτες (φάση Ι) διότι τα νοσοκομεία μας δεν διαθέτουν κλινικούς φαρμακολόγους. Αν ένα πανεπιστημιακό νοσοκομείο έχει ειδική υπηρεσία (Κλινικής Φαρμακολογίας) με έναν μικρό αριθμό κλινικών φαρμακολόγων και κλινικών φαρμακοποιών που συνεργάζονται, θα μπορεί να πραγματοποιεί μελέτες, οι οποίες αποφέρουν κέρδος μεγαλύτερο του 1 εκατομμυρίου ευρώ μηνιαίως, και επίσης να ασκεί συμβουλευτική στους γιατρούς για τις φαρμακοθεραπείες. Με λίγα λόγια, και μπορεί να κερδίσει και να εξοικονομήσει χρήματα. Αυτός ήταν ένας από τους λόγους που είχα κληθεί για συνεργασία στο υπουργείο Υγείας, ενώ μέχρι τότε συνεργαζόμουν μόνο με τον ΕΟΦ. Δυστυχώς όμως το σχέδιο δεν έχει προχωρήσει ακόμη. Βρισκόμαστε, ως Επιστημονική Εταιρεία Βασικής και Κλινικής Φαρμακολογίας και εγώ προσωπικώς, σε συνεννόηση με το υπουργείο, τον ΠΙΣ και το ΚΕΣΥ για την εναρμόνιση της Ελλάδας με την ΕΕ, στη δημιουργία ειδικότητας Κλινικής Φαρμακολογίας που θα δώσει τεράστια ώθηση στην ορθολογική διαχείριση του φαρμάκου στη χώρα, θα βελτιώσει τη φαρμακευτική φροντίδα των ασθενών και θα εξασφαλίσει πόρους για τη μέγιστη απόδοση του συστήματος υγείας».